缺氧缺血性脑病是院外心搏骤停后复苏的昏迷成人死亡和致残的主要原因。患者自主循环恢复后，脑灌注不足可导致脑缺氧，加重脑损伤，导致神经系统预后不良。动脉中二氧化碳分压（PaCO2）是主要生理调节因子，高碳酸血症每增加1 mm Hg，每100 g脑组织可增加2 ml脑血流量。此外，这种脑血管对PaCO2的反应在心搏骤停后似乎得到保留。近日，发表于The New England Journal of Medicine的一项研究就此进行了相关探讨。

研究背景

针对院外心搏骤停后复苏的成人昏迷患者，国际指南推荐针对性的治疗性正常高碳酸血症。然而，正常碳酸血症可能不足以恢复和维持足够的脑灌注。两项观察性研究显示，在校正疾病严重程度后，与低碳酸血症或正常碳酸血症相比，暴露于高碳酸血症与12个月时出院的可能性显著增加和更好的神经系统预后相关。这项研究探讨了心搏骤停复苏后的治疗性轻度高碳酸血症（TAME）试验以测试与院外心骤搏停后复苏的昏迷成人相比，治疗性轻度高碳酸血症可改善6个月时的神经系统预后。

研究方法

研究者随机将院外心搏骤停后复苏的昏迷成年人按1:1的比例送入重症监护病房（ICU）， 24小时轻度高碳酸血症（动脉二氧化碳目标分压[PaCO2]，50~55 mm Hg） 或正常碳酸血症（目标PaCO2，35~45 mm Hg）。主要研究终点是6个月时神经系统预后的有利结局，定义为评分为5分（表示低中度残疾）或更高，使用扩展版格拉斯哥（Glasgow）预后量表（范围，1[死亡]~8分，评分越高表示神经系统预后越好）。次要结局包括6个月内死亡。

研究结果

共计从17个国家的63个ICUs共招募1700名患者，其中847名患者被分配到轻度高碳酸血症，853名患者被分配到正常碳酸血症。轻度高碳酸血症组764例患者中有332例（43.5%）在6个月时达到良好的神经系统预后，正常碳酸血症组784例患者中有350例（44.6%）达到良好的神经系统预后（相对风险RR=0.98，95%CI：0.87 ~ 1.11；P=0.76）。816例轻度高碳酸血症组患者中有393例（48.2%）在随机分组后6个月内死亡，正常碳酸血症组中有382例（45.9%）在随机分组后6个月内死亡（RR=1.05；95%CI：0.94~1.16）。6个月时，轻度高碳酸血症组762例患者中407例（53.4%）出现功能不良，而正常碳酸血症组779例患者中400例（51.3%）出现功能不良。组间不良事件发生率无显著差异。

讨论与结论

在这项随机试验中，研究者对比了院外心搏骤停后复苏的昏迷成人针对性轻度高碳酸血症和正常碳酸血症。针对性轻度高碳酸血症并未改善患者6个月时的神经系统结局、6个月内的死亡风险、功能结局评分分布或与健康相关的生活质量。研究者假设脑灌注紊乱可能影响心搏骤停后的神经系统预后。因此，早期干预以改善脑灌注可减轻缺氧缺血性脑病。在涉及人类和动物模型的研究中，较高的PaCO2似乎在增加脑血流量的基础上具有神经保护作用。在院外心搏骤停后复苏的昏迷成人中，观察性研究和2期试验显示，在ICU的前24小时内轻度高碳酸血症与出院回家的可能性增加之间存在关联。在一项2期试验中，轻度高碳酸血症降低脑损伤生物标志物水平。然而，该试验缺乏必要的统计能力检测6个月时神经系统预后的改善。

总之，这项研究表明，在院外心搏骤停后复苏的昏迷患者中，6个月时，与正常碳酸血症相比，轻度高碳酸血症并未改善神经系统预后。

参考文献

G. Eastwood，Nichol， C. Hodgson，Parke， S. McGuinness，etal.Mild Hypercapnia or Normocapnia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest.The New England Journal of Medicine，2023