最近指南提出以左心室射血分数（LVEF)为基础的心力衰竭分类，尚不清楚所选择的分类是否具有生物学合理性。近期，Circulation杂志发表一项研究，在全范围的LVEF患者中，探索区分患者特征或临床预后的LVEF拐点的存在。

研究方法

利用患者水平信息，建立一个汇总数据集，纳入33 699例参加6项心力衰竭相关随机对照试验的患者，其中包括射血分数降低（HFrEF）和保持（HFpEF）的患者。使用泊松回归模型评估全因死亡（和特定死亡原因)发生率、心力衰竭住院与LVEF之间的关系。

研究结果

在33 699例受试者中，LVEF分类与相应人数如下:LVEF≤20%（2811人）、>20%~30%（8594人）、>30%~40%（8587人）、>40%~50%（3794人）、>50%~60%（5742人）、>60%~70%（3153人）和>70%（1018人）。男性平均LVEF（±SD）为36.8%±14.2%，女性为47.6%±16.5%。

临床特征

随着LVEF数值增加，年龄、女性比例、体重指数（BMI）、收缩压、房颤和糖尿病患病率增加，有缺血性病因、长期心力衰竭诊断和有心力衰竭住院史患者比例稳步下降。同样，在无房颤和有房颤的患者中，随着LVEF增加，中位NT-proBNP水平下降。然而，当LVEF达到50%，NT-proBNP水平下降不再明显，且在房颤患者中，NT-pro BNP水平差异略高于该LVEF阈值（图1)。

治疗药物的使用

肾素-血管紧张素系统阻滞剂、β-受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂在较低LVEF类别的患者中更常用，而在LVEF>40%的患者中，上述药物的处方量显著减少。植入式心脏复律除颤器也出现类似情况。相比之下，利尿剂的使用率在各类LVEF患者中都很高。

临床特征与治疗的性别差异

男性和女性的LVEF不同趋势导致三个显著差异：首先，出现颈静脉扩张的男性从11%增至13%，女性从14%降至9%；第二，患贫血症的男性比例从23%增至28%，女性从25%降至18%；第三，女性相比男性较少使用ACEi/ARB/ARNi和β-受体阻滞剂。

临床结果

图2显示不同LVEF分类的每个感兴趣的临床结果的累积发生率。以LEVF作为连续变量，每个结果的发生率见图3。表1显示了首次事件时间分析和总（首次和复发)事件分析的结果。

全因死亡率方面，全因死亡累积发生率在最低LVEF类别的人群中最高，随着LVEF增加，风险逐步降低（图2A)。然而，三个最高LVEF类别（LVEF>50%~60%、>60%~70%和>70%）中全因死亡风险相似：与LVEF>40%~50%（参考值)相比，LVEF>50%~60%、>60%~70%和>70%的全因死亡率的校正HR分别为0.90（95%CI：0.82~0.99)、0.81（95%CI：0.72~0.91)和0.92（95%CI：0.78~1.09)。以LVEF作为连续变量进行检验时，死亡率随LVEF的增加而下降，但在LVEF>50%时，斜率逐渐下降，与性别无关（图3A)。在全LVEF范围中，男性的全因死亡率均高于女性。

心血管和非心血管死亡方面，心血管死亡累积发生率曲线以及连续LVEF和发病率之间的关系与观察到的全因死亡相似（图2B和3B)。与LVEF>40%~50%相比，心血管死亡率的HR在LVEF>50%~60%、> 60%~70%和>70%的类别中分别为0.77（95%CI：0.69~0.87)、0.75（95%CI：0.65~0.86)和0.76（95%CI:0.62~0.94)。相比之下，非心血管死亡率在各类LVEF中变化不大（图2E和3E)。

猝死方面，随着LVEF增加到>50%~60%，猝死率逐渐下降，其在LVEF范围内的变化梯度比其他临床结果更明显（图2C)。LVEF≤20%和>70%类别之间的粗发生率有约5倍的差异，大于任何其他临床结果。与LVEF>40%~50%相比，猝死发生率的校正HR在LVEF>50%~60%、>60%~70%和>70%的类别中分别为0.64（95%CI:0.53~0.77)、0.68（95%CI:0.54~0.86)和0.58（95%CI:0.39~0.85)。发生率几乎呈线性下降，但在全LVEF范围内，男性猝死率始终高于女性（图3C)。

泵衰竭死亡方面，累积发生率下降到LVEF>40%~50%，且LVEF越低，各类LVEF之间的差异越大（图2D)。在LVEF>50%、>50%~60%（HR=0.98)和>70%（HR=0.96)的患者中，泵衰竭死亡的校正HR没有变化。以LVEF作为连续变量进行检验时，泵衰竭死亡率在LVEF最低范围内急剧下降，但随后在LVEF约达40%时持平，这与猝死有显著差异（图3D)。

首次因心力衰竭住院方面，随着LVEF增至>30%~40%，首次心力衰竭住院率下降，LVEF>40%的患者具有相似的事件曲线（图2F)。以LVEF作为连续变量进行检验时，整个人群的拐点在LVEF为35%左右（图3F)。男性和女性之间的拐点可能有所不同，发病率在男性LVEF约40%和女性LVEF约30%时趋稳（相互作用P=0.047)（图3F)。随着LVEF在男性中增加到约> 40%~30%的阈值，校正HR逐渐下降，LVEF≤20%、>30%~20%和>40%~30%分别为1.50（95%CI：1.31~1.72）、1.34（95%CI：1.20~1.51）和1.02（95%CI：0.90~1.15）。在女性中，只有LVEF≤20%者校正HR升高（1.18，95%CI：0.95~1.48）。

住院总人数和心血管死亡人数方面，也观察到男性和女性拐点之间的差异，LVEF﹤30%的女性，LVEF水平和发病率之间的关系更显著（表1)。

研究结论

在心力衰竭患者中，LVEF阈值约为40%~50%，此时患者特征模式发生改变，而>50%的患者特征无明显差异，两性情况普遍相似。与较高的LVEF值相比，事件发生率开始增加。研究结果为目前根据预后定义的射血分数轻度降低心力衰竭的LVEF阈值上限提供证据。

参考文献

Toru Kondo et al. Clinical Characteristics and Outcomes in Patients With Heart Failure: Are There Thresholds and Inflection Points in Left Ventricular Ejection Fraction and Thresholds Justifying a Clinical Classification?Circulation. 2023;148:00–00.