终末期肾病（ESRD）是不良心血管预后的已知危险因素。一项基于人群的急性心肌梗死（AMI）研究报道，ESRD患者发生心源性休克（CS）的风险比普通人群高4倍。随着经皮机械循环支持（pMCS）装置的快速发展，当代CS的管理取得重大进展。但关于CS和ESRD患者的流行病学、时间趋势和预后的数据仍十分缺乏。近期，《循环：心力衰竭》杂志发表一项回顾性研究，试图研究ESRD合并CS患者的住院率、死亡率、1年死亡率和pMCS使用的时间趋势，并利用美国最大的ESRD患者数据库，评估这一复杂患者群体的院内死亡率预测因子。

研究方法

研究者使用从2006年1月1日至2019年12月31日美国肾脏数据系统数据库（USRDS Database）的数据，分析ESRD患者的CS发病趋势，机械循环辅助装置如主动脉内球囊泵（IABP）、Impella、TandemHeart、体外膜肺氧合（ECMO）的使用，以及院内死亡率、30天死亡率和1年全因死亡率趋势。

研究结果

人口特征

在研究期间，共有70 896例ESRD患者因CS住院。其中，43 825例符合纳入标准（图1）。受试者中位年龄为67.8岁，其中59.1%为男性，62.9%为白人，30.5%为黑人，3.7%为亚裔，2.8%为其他族裔。入院期间常见的共病包括高血压（92.3%）、动脉粥样硬化性心脏病（74.5%）、充血性心力衰竭（71%）、糖尿病（62.6%）和外周血管病（PAD，27.5%）。队列平均Elixhauser共病指数为6.5±2.2。

总体上，91.7%的患者进行血液透析，8.3%进行腹膜透析。住院前透析的平均时间为3年。17 929人（40.9%）有AMI-CS，其余（59.1%）无。分别有72.1%和69.5%的非AMI-CS患者和AMI-CS患者有慢性心力衰竭。仅有6000例AMI-CS患者（33.5%）在入院时接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

结果

在研究期间，9 743 890例ESRD患者中有43 825例发生CS（0.45%）。因CS入院的ESRD患者的总死亡率为42.1%。中位住院时间为8天。在住院生存的患者中，30天死亡率为27.5%，1年全因死亡率为61.4%。在1年随访时，住院存活患者的中位生存期为177天。未应用pMCS支持的CS患者院内死亡率显著高于应用pMCS支持的CS患者（42.4% vs. 40.4%；P=0.007）。多变量回归分析显示，使用与未使用pMCS的CS患者间院内死亡率无显著差异（OR=0.97，95%CI：0.91~1.02；P=0.22）。

住院、管理和结局趋势

观察到的ESRD患者因CS住院率从2006年的275/10万显著增至2019年的578/10万（P趋势＜0.001；图2A）。在此期间，＜65岁的ESRD患者CS住院率从每10万96人增至232人（P趋势＜0.001），≥65岁的患者从每10万178人增至347人（P趋势＜0.001）。

性别特异性趋势分析显示，男性ESRD患者CS住院率从158/10万升至346/10万（P趋势＜0.001），女性从116/10万升至232/10万（P趋势＜0.001）。

族裔特异性趋势方面，白人ESRD患者CS住院率从183/10万增至359/10万（P趋势＜0.001），黑人从75/10万增至176/10万（P趋势＜0.001），亚裔从8/10万增至25/10万（P趋势＜0.001），其他族裔从9/10万增至18/10万（P趋势＜0.001）。总体上，CS的发病率在男性（图2B）、年龄≥65岁（图2C）和白人患者（图2D）中仍较高。队列平均Elixhauser共病指数从2006年的4显著增至2019年的7.4（P趋势＜0.001）。

总体上，在因CS住院的ESRD患者中，从2006年到2019年，趋势未显示院内死亡率发生显著变化（P趋势=0.44）。从2006年到2010年，院内死亡率从54.1%降至34.3%，在2011年略升至41.9%，在2011年和2019年间，死亡率保持相对不变（图3）。此外，在研究期间的1年全因死亡率中，未发现有统计学意义的趋势变化（2006年63% vs. 2018年61.8%；P趋势=0.73，图3）。

从2006年到2019年，IABPs的使用人数从每10万例患者17 832人显著降至7992人（P趋势＜0.001），经皮心室辅助装置（pVAD）的使用人数从每10万例患者137人显著增至5201人（P趋势＜0.001）。ECMO的使用率显著增加，从每10万例患者69人增至904人（P趋势＜0.001）。

总体上，从2006年到2019年，pMCS的使用人数从每10万例患者17 901人降至12 871人（P趋势＜0.001；图4）。分析了接受pMCS治疗的ESRD CS患者的院内死亡率和1年死亡率趋势，发现院内死亡率（2006年51.34% vs. 39.3%；P趋势=0.32）和1年死亡率（2006年48.8% vs. 2018年56.9%；P趋势=0.33）趋势均无显著差异。

院内死亡率预测因子

多变量回归分析（表1）表明，与较低年龄组（＜55岁）的患者相比，高龄组的院内死亡风险显著更高。基于年龄组的分析显示，死亡率随年龄而增加：55~64岁（OR=1.19，95%CI：1.11~1.27；P＜0.001），65~74岁（OR=1.44，95%CI：1.36~1.53；P＜0.001），＞74岁（OR=1.88，95%CI：1.77~2.00；P＜0.001）。较高死亡率的其他独立预测因子包括PVD（OR=1.13，95%CI：1.08~1.18；P＜0.001）和糖尿病（OR=1.11，95%CI：1.07~1.16；P＜0.001）。透析2年以上，死亡风险显著增加，并且随着透析时间延长而不断上升：2~5年（OR=1.24，95%CI：1.19~1.30；P＜0.001），6~10年（OR=1.38，95%CI：1.30~1.45；P＜0.001），≥11年（OR=1.65，95%CI：1.51~1.81；P＜0.001）。图5总结了主要研究发现。

研究结论

研究结果表明，从2006年到2019年，ESRD患者中CS的发病率翻了一番。尽管在CS的管理方面取得一定进展，但CS导致的总死亡率仍很高，需进一步研究确定改善预后的有效策略。

参考文献

Tarun Dalia et al. Trends and Outcomes of Cardiogenic Shock in Patients With End-Stage Renal Disease: Insights From USRDS DatabaseCirc Heart Fail. 2023;16:e010462. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.010462