西安交通大学第一附属医院 王娅 马爱群

编者按：在近日举行的ESC 2023会议上，Christian Nitsche教授在LBS11专场公布了EASE-TAVR研究结果，提出了生物电阻抗频谱分析指导的容量管理可以降低瓣膜置换术后心衰再住院和全因死亡的风险。本刊特邀西安交通大学第一附属医院马爱群教授深入解读。

西方国家流行病学调查结果显示，主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患病率在≥75岁人群中达到2.5%，在＞85岁的人群中可达8%[1]。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是通过介入导管技术将人工主动脉瓣膜送至主动脉根部并释放固定，替代病变主动脉瓣功能的微创治疗技术[2-4]。一项纳入3726例TAVR患者的研究显示，有155例患者术后因心力衰竭死亡，占术后总死亡人数的15.2%，占心源性死亡的46.1%[5]。TAVR术后出现心力衰竭与患者的不良预后密切相关。容量超负荷是心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，也是严重主动脉瓣狭窄患者心脏功能失代偿的表现之一。现阶段临床评估容量状态主要根据患者症状、体征及医生的经验判断，受主观因素影响大。

生物电阻抗频谱分析（bioelectrical impedance spectroscopy，BIS）通过测量及分析生物组织的电阻特性，可以客观评估患者的容量状态[6]。EASE-TAVR研究是一项前瞻性、双中心随机对照研究，旨在验证“通过生物电阻抗频谱分析个体化指导主动脉瓣狭窄患者TAVR术后容量管理可以改善患者预后及生活质量”这一假设。

研究方法

EASE-TAVR研究是一项双中心、随机对照临床研究，招募来自奥地利2个医学中心共244例计划接受TAVR的严重主动脉瓣狭窄患者。本研究中根据BIS评估，容量超负荷受试者定义为相对容量超负荷≥7%和/或绝对容量超负荷≥1L；容量平衡受试者定义为相对容量超负荷≈0%和/或绝对容量超负荷≈0.0L[6]。符合入选标准的受试者根据容量状态分为两组，容量平衡组（对照组）及容量超负荷组，存在容量超负荷的患者按照1:1随机分为BIS指导容量管理组和非BIS指导容量管理组（入组流程及基线资料如图1），接受TAVR术后随访至12月。

BIS指导容量管理组通过判读结果进行容量管理，同时进行体重跟踪日记，电话确保患者达到干重目标。非BIS指导容量管理组根据临床症状判断对患者进行容量管理（治疗医生对于BIS评估结果实行盲法）。

本研究的主要终点事件为：随机分组接受TAVR术后随访至12月时患者因心衰再住院或全因死亡。次要终点事件为：随机分组接受TAVR术后的3月及12月堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分较基线的变化。探索性终点事件包括：1）NT-proBNP、BIS评估的容量状态、eGFR从基线至随访12个月的变化，2）BIS指导和非BIS指导组患者访视过程中使用呋塞米剂量的比较。

研究结果

1.主要终点事件

随访至12月时，相比于非BIS指导组，BIS指导容量管理组心衰再住院及全因死亡相对危险度显著降低了60.4%[12.7% vs. 32.1%， HR 0.36 (95%CI 0.15-0.87)]；与对照组相比，BIS指导容量管理组主要终点事件的累积发生率没有差异（图2）。

2.次要终点事件

随访至3月时，相比于非BIS指导组，BIS指导容量管理组KCCQ评分较基线显著升高，与非BIS指导组有显著差异（P=0.002）；随访至12月时，仍与非BIS指导组有显著差异（P=0.048）（图3）。

3. 探索性终点

相比非BIS指导容量管理组，出院后BIS指导组使用呋塞米剂量显著升高（54±35mg vs. 24±30mg， P＜0.001）；相比非BIS指导容量管理组，BIS指导组在所有访视中使用呋塞米剂量显著升高（3月：32±32 mg vs. 22±36 mg， P=0.018；12月：33±27 mg vs. 21±31 mg，P=0.05）（图4）。访视中NT-proBNP、BIS评估的容量状态、eGFR两组未见显著差异（图5）。

研究结论

EASE-TAVR是第一项在严重主动脉瓣狭窄TAVR术后容量超负荷患者中探索BIS指导容量管理治疗的前瞻性、随机对照临床研究。该研究显示BIS指导的容量管理可以降低瓣膜置换术后心衰再住院和全因死亡的风险。BIS指导组疗效改善的原因：1）强化利尿剂治疗；2）提高患者及医生对容量管理的认识。

研究解读

容量超负荷导致多器官生理功能异常，减少液体潴留，改善容量超负荷是缓解心衰症状、降低再住院率及死亡率的重要措施。但现阶段临床评估容量状态主要根据患者症状、体征及医生的经验判断，受限于监测条件、医生经验的差异，导致容量超负荷识别不尽相同。EASE-TAVR研究中，通过BIS指导临床容量管理，提高了容量超负荷识别，并进行及时处理，使严重主动脉瓣狭窄接受TAVR治疗的患者达到个体化的最佳容量平衡状态，显著改善了患者预后。BIS减少主观因素影响，无创且可重复评估，有望作为心力衰竭容量监测的推广方法，提高心力衰竭患者容量负荷状态的识别，指导临床治疗达成容量管理目标。

值得重视的临床事件是，BIS组利尿剂用量明显大于单一临床评估组，表明仅仅靠临床评估，对容量负荷低估的可能性较大。

参考文献：

[1] Virani SS， Alonso A， Aparicio HJ， et al. Heart disease and stroke statistics?2021 update: a report from the American Heart Association. Circulation， 2021， 143 (8): e254?e743.

[2] Otto CM， Nishimura RA， Bonow RO， et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical PracticeGuidelines. Circulation， 2021， 145 (5): e35-e71.

[3] Vahanian A， Beyersdorf F， Praz F， et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association forCardio?Thoracic Surgery (EACTS) Rev Esp Cardiol， 2022， 75 (6): 524.

[4] 潘湘斌， 韩雅玲， 胡盛寿等. 经导管主动脉瓣置换术临床实践指南. 中华医学杂志， 2023， 103 (12): 886-900.

[5] Urena M， Webb JG， Eltchaninoff H， et al. Late Cardiac Death in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol， 2015， 65 (5): 437-448.

[6] Nitsche C， Kammerlander AA， Koschutnik M， et al. Fluid overload in patients undergoing TAVR: what we can learn from the nephrologists. ESC Heart Fail， 2021， 8 (2): 1408-1416.

专家简介

马爱群教授

医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑及《心血管疾病临床质量控制》主编。

曾任西安交通大学学术委员会副主任、中国医院协会中西医结合专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员、中国预防保健医学会心血管病专业副主任委员、中国分子心脏病协会第一副理事长、中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员（心力衰竭专业组副组长）、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、陕西心血管内科分会主任委员、中华医学会内科学会常务委员及陕西内科分会主任委员、中华医学会陕西身心医学分会副主任委员等。

主要研究方向：心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学研究。

先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项，指导在读博士研究生申请到国家自然科学基金16项，是国家重大项目“973”医学类专家组成员，负责其中一项子课题研究，并以主要成员参加“九五”攻关、“十一五”科技支撑计划、“十二五”科技支撑计划及国家、省部级研究课题10项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24）；主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。