中国医学科学院阜外医院 张晗 宋雷

编者按：2023年欧洲心脏病学会年会（ESC）公布了备受关注的ILUMIEN IV研究结果，评价光学相干断层显像（OCT）指导的冠脉介入治疗在高风险人群中的安全性和有效性，研究同期发表于最新一期《新英格兰医学杂志》。

既往研究显示，与冠状动脉造影比较，血管内超声（IVUS）指导的介入治疗能够实现更大的管腔获得，减少远期主要不良心血管事件的发生1。而OCT具有更高的分辨率，能够更加准确地识别斑块成分、纤维帽厚度，以及夹层、贴壁不良等介入相关并发症，但用于指导PCI的临床试验证据仍然有限2。

前期ILUMIEN III研究在非复杂病变人群中随机比较OCT、IVUS和造影指导PCI，证实OCT指导的支架尺寸选择和优化策略是安全的；在作为主要终点的最小支架面积（MSA）方面，OCT指导非劣于IVUS指导，但也没有优势，同样也不优于造影指导3。以此为基础，研究者设计了ILUMIEN IV研究，以进一步评估OCT在指导复杂病变PCI治疗的临床价值。

ILUMIEN IV研究是一项前瞻性、单盲、随机、对照试验研究，共纳入2487例具有高风险临床特征（接受药物治疗的糖尿病）和/或具有高危病变特征的患者，包括心肌梗死、长于28 mm支架治疗的长病变和多个病变、需要植入2个支架的分叉病变、严重钙化病变、慢性完全闭塞病变、弥漫或多个局限性的支架内再狭窄病变等。入组患者随机分为OCT指导（1233例）和造影指导（1254例）的冠脉支架植入组。主要影像学终点是OCT评估的MSA，主要临床终点为靶血管失败（TVF），定义为2年内心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点；安全性终点是支架内血栓和手术并发症4。

结果表明，OCT指导组术后MSA显著高于造影指导组（5.72±2.04 vs. 5.36±1.87 mm²；95% CI 0.21-0.51；P<0.001），并发症发生率较造影组更低（3.6% vs. 5.3%；95%CI -3.3，-0.1）。其中OCT指导组仅6例患者（0.5%）出现支架内血栓，而造影指导组中有17例（1.4%）（HR 0.36；95%CI 0.14-0.91，P=0.02）。此外，OCT指导组也比造影指导组有更少的严重夹层（2.9% vs. 5.1%；95%CI 3.9，-0.6）、支架贴壁不良（15.8% vs. 33.2%；95%CI -20.6，-14.1）、严重的组织脱垂（5.3% vs. 8.3%；95%CI -4.9，-1.0）等并发症的发生。

不过令人遗憾的是，在主要临床终点方面，OCT指导组术后2年内共88例出现靶血管失败（7.4%），而造影组为99例（8.2%），无统计学差异（HR 0.90；95%CI：0.67-1.19，P=0.45）。

根据之前ILUMIEN Ⅲ和荟萃分析结果，OCT指导PCI具有临床获益，而本研究作为样本量足够具有统计效力的随机对照试验，并未达到阳性结果。分析可能的原因包括：

（1）本研究中造影组的随访事件率仅有8.2%，与近期相似的影像学研究相比低约4.1%5，与近期另一项纳入临界病变研究的事件率相似，尤其是与试验设计时的预估值12%亦有较大差异。对此，研究团队考虑原因在于COVID-19疫情的影响，疫情之前，造影指导组的事件率明显高于疫情发生后，也明显高于OCT指导组的事件率（疫情前造影组TVF为10.1%，OCT组7.2%；疫情期间造影组TVF为7.7%，OCT组7.5%）。

（2）靶血管血运重建率较低，且组间无显著差异（均为5.6%），可能与疫情时患者无法及时就诊有关。OCT组的心源性死亡和靶血管相关心梗发生率较造影组呈现更低趋势，这也与既往的腔内影像研究一致6。

（3）部分中心造影组患者使用腔内影像的比例在90%以上，在一定程度上与TVF降低相关。

（4）术者使用OCT的熟练度是决定PCI质量的重要因素，而本研究并未评估或加以限制。

总而言之，ILUMIEN Ⅳ研究不仅给临床医生带来重要的科学依据，也带来了更多值得思考的问题。尽管OCT在临床终点上的获益未能收获阳性结果，但MSA上的获益仍然值得重视，未来可能需要进行更长期的随访，以确定这种获益能否在未来某个时间点转化为临床上的优势，我们也期待预设的亚组分析结果，以了解哪些患者可以从OCT指导PCI中获益，以及通过卫生经济学分析评价OCT指导的经济学价值。

参考文献：（上下滑动查看更多）

1. Zhang J， Gao X， Kan J， Ge Z， Han L， Lu S， Tian N， Lin S， Lu Q， Wu X， Li Q， Liu Z， Chen Y， Qian X， Wang J， Chai D， Chen C， Li X， Gogas BD， Pan T， Shan S， Ye F and Chen S-L. Intravascular Ultrasound Versus Angiography-Guided Drug-Eluting Stent Implantation. J Am Coll Cardiol. 2018;72:3126-3137.

2. Buccheri S， Franchina G， Romano S， Puglisi S， Venuti G， D’Arrigo P， Francaviglia B， Scalia M， Condorelli A， Barbanti M， Capranzano P， Tamburino C and Capodanno D. Clinical Outcomes Following Intravascular Imaging-Guided Versus Coronary Angiography–Guided Percutaneous Coronary Intervention With Stent Implantation. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017;10:2488-2498.

3. Ali ZA， Maehara A， Généreux P， Shlofmitz RA， Fabbiocchi F， Nazif TM， Guagliumi G， Meraj PM， Alfonso F， Samady H， Akasaka T， Carlson EB， Leesar MA， Matsumura M， Ozan MO， Mintz GS， Ben-Yehuda O and Stone GW. Optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and with angiography to guide coronary stent implantation (ILUMIEN III: OPTIMIZE PCI): a randomised controlled trial. The Lancet. 2016;388:2618-2628.

4. Ali Z， Landmesser U， Karimi Galougahi K， Maehara A， Matsumura M， Shlofmitz RA， Guagliumi G， Price MJ， Hill JM， Akasaka T， Prati F， Bezerra HG， Wijns W， Mintz GS， Ben-Yehuda O， McGreevy RJ， Zhang Z， Rapoza RR， West NEJ and Stone GW. Optical coherence tomography-guided coronary stent implantation compared to angiography: a multicentre randomised trial in PCI – design and rationale of ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI. EuroIntervention. 2021;16:1092-1099.

5. Lee JM， Choi KH， Song YB， Lee J-Y， Lee S-J， Lee SY， Kim SM， Yun KH， Cho JY， Kim CJ， Ahn H-S， Nam C-W， Yoon H-J， Park YH， Lee WS， Jeong J-O， Song PS， Doh J-H， Jo S-H， Yoon C-H， Kang MG， Koh J-S， Lee KY， Lim Y-H， Cho Y-H， Cho J-M， Jang WJ， Chun K-J， Hong D， Park TK， Yang JH， Choi S-H， Gwon H-C and Hahn J-Y. Intravascular Imaging–Guided or Angiography-Guided Complex PCI. New Engl J Med. 2023;388:1668-1679.

6. Ali ZA， Landmesser U， Maehara A， Matsumura M， Shlofmitz RA， Guagliumi G， Price MJ， Hill JM， Akasaka T， Prati F， Bezerra HG， Wijns W， Leistner D， Canova P， Alfonso F， Fabbiocchi F， Dogan O， McGreevy RJ， McNutt RW， Nie H， Buccola J， West NEJ and Stone GW. Optical Coherence Tomography–Guided versus Angiography-Guided PCI. New Engl J Med. 2023.

专家简介

宋雷

博士 主任医师 研究生导师

中国医学科学院阜外医院 冠心病一病区主任 冠心病中心副主任

国家心血管疾病临床研究中心PI

纽约哥伦比亚大学腔内影像及生理学专业访问学者

国家心血管疾病介入诊疗技术培训基地导师

中华医学会心血管内科分会老年心血管学组委员

中国老年医学学会心血管病分会委员

健康中国2022年度最美践行者，中国好医生2022年度月度人物