首都医科大学附属北京安贞医院 公威 聂绍平

编者按：心血管疾病是国人死亡的首要原因，而急性冠脉综合征（ACS）又是心血管疾病死亡的主因。近日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）发布全新的《2023 年ESC ACS管理指南》（以下称《指南》）。新《指南》在《2017年ESC ST段抬高患者心肌梗死（STEMI）管理指南》和《2020年 ESC非ST段抬高患者急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南》的基础上，结合最新的循证医学证据，首次针对ACS疾病谱给出了全面、系统的管理策略。

1、首发ACS全谱系管理指南，突出ACS诊疗的整体思维

新《指南》首次将ACS视为一个连续的疾病谱系，提出ACS临床管理的“五步管理法”（即：①疑似ACS患者的初始评估；②立即考虑有创诊疗方案。对于 STEMI患者，应行直接PCI，症状发作在12小时以内无溶栓禁忌证且无法在确诊后2小时以内行直接PCI的患者应行溶栓治疗；对于极高危 NSTE-ACS患者，应立即行冠脉造影±PCI；对于高危NSTE-ACS患者，应考虑早期（<24小时）行造影（根据最新荟萃分析等结果，该推荐已从以前的I/A降级为IIa/A）；③立即考虑抗栓方案，包括抗血小板与抗凝治疗；④立即考虑血运重建策略；⑤立即考虑二级预防方案）。

新《指南》突显初步评估的重要性，首次建议采用“A.C.S.方法”对疑似ACS患者进行初步评估，包括异常心电图abnormal ECG（A）、临床情况和病史Clinical context（C）、评估病情是否稳定Stable patient（S）。建议根据患者首次医学接触的心电图特征结合症状、体征，高敏肌钙蛋白、GRACE评分等对患者进行评估，并快速将可疑的ACS患者划分为STEMI与NSTE-ACS两类，以开启不同治疗策略。对于STEMI患者应首选紧急侵入性血管造影确定罪犯血管和再灌注治疗，而对于NSTE-ACS患者则根据危险度制定个体化的治疗计划。

关于ACS的长期二级预防，新《指南》也将STEMI和NSTE-ACS合二为一，并统一给出推荐意见。这种整体的推荐建议也更具实用性，更方便指导临床实践。

2、提出“以患者为中心”作为常规临床管理的重要原则，强调个体化诊疗

《指南》新增将“以患者为中心”作为常规临床管理的重要原则。建议采用以患者为中心的医疗模式，评估并遵循患者的个人偏好、需求和信仰，确保所有临床决策都以患者的价值观为依据（I类推荐/B级证据）。“以患者为中心”有两层含义，既遵循患者的偏好和价值观，还应注重患者的具体病情制定个体化的诊疗方案。

抗栓治疗是ACS患者药物治疗的基石。抗栓治疗最能体现治疗的个体化，其启用时机、药物选择及疗程制定均需权衡患者、病情及手术等多种因素，还须平衡缺血与出血风险。新《指南》在抗栓治疗的推荐中则处处体现了“以患者为中心”的个体化治疗。

关于抗血小板治疗的药物的选择，《指南》仍建议将阿司匹林联合强效 P2Y12受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（中国未上市）]的DAPT作为ACS患者的首选策略。但对于老年的ACS患者，尤其是高出血风险（HBR）患者，可考虑使用氯吡格雷（IIb类推荐/B级证据）。

新《指南》释放出P2Y12受体抑制剂在ACS治疗中地位逐渐增强的信号。在缩短DAPT时程的单药抗血小板治疗方案中，优先选择P2Y12受体抑制剂（IIa类推荐/A级证据）；在长期的抗血小板治疗中，同样提出了可以考虑使用P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林的建议（IIb类推荐/A级证据）。对于ACS患者的DAPT时程的推荐则更加多样。新《指南》建议对于3-6个月后无事件发生且缺血风险不高的患者可考虑单抗治疗，并优先P2Y12受体抑制剂（IIa类推荐）；对于HBR患者，可考虑在DAPT使用1个月后使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂单药治疗（IIb类推荐）；不推荐在发生ACS 事件后的前30天内降低抗血小板治疗的强度（III类推荐）。

不难发现，当前抗栓方案的制定更加重视出血风险，而对缺血风险的权衡较少。且新增的临床证据多数采用了非劣效设计。在临床实践中，临床医师应充分评估患者的缺血和出血风险，制定合理的个体化抗栓治疗方案。未来也需要更多的研究去验证。

新《指南》对NSTE-ACS患者和STEMI患者的侵入性治疗处理方案也进行了更新。对于血流动力学稳定的多支血管病变的STEMI患者的非梗死相关动脉的处理的推荐级别显著提升。新《指南》建议对于血流动力学稳定的多支血管病变的STEMI患者在直接PCI过程中或45天内进行完全血运重建（I类推荐/A级证据）；根据狭窄程度可考虑直接PCI时处理非梗死相关动脉（I类推荐/B级证据）。此外，《指南》新增了对于自发性冠状动脉夹层的处理建议，对于自发性冠状动脉夹层患者，仅对有持续心肌缺血症状和体征、大面积心肌处于危险状态以及前向血流受损的患者推荐行PCI。

此外，新《指南》首次增设了专门针对合并癌症的ACS患者管理的章节。ACS合并癌症患者常面临介入的风险收益问题，和继续抗肿瘤治疗可能带来的心脏毒性风险。对此，新《指南》推荐，怀疑癌症治疗是ACS诱因的患者，建议暂时中断癌症治疗（I类推荐/ C级证据）。对于预期生存期≥6个月的高危ACS癌症患者，建议侵入性治疗（I类推荐/ B级证据）；而预期生存期<6个月或有高出血风险的ACS癌症患者，应考虑保守的非侵入性治疗（IIa类推荐/ C级证据）。

在抗血栓治疗方面，ACS合并癌症患者常因放化疗等伴有血小板减少疾病，根据ARC-HBR标准，过去12个月内新诊断的恶性肿瘤患者被认为具有高出血风险。新《指南》首次提出了这类患者个体化抗血栓治疗策略：血小板计数<10 000/μ的ACS合并癌症患者不推荐使用阿司匹林，血小板计数<30 000/μL的ACS合并癌症患者不推荐使用氯吡格雷。血小板计数<50 000/μL的ACS合并癌症患者中，不推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。

新版的《2023年ESC ACS管理指南》兼具ACS全谱系管理的整体思维和强调“以患者为中心”的个体化诊疗，阐明了当前ACS诊治过程中的原则并提出争议问题和建议，对当前ACS的临床诊疗具有重要指导意义。此外，我们在借鉴、应用新《指南》中也应结合中国ACS的发病现状、临床特征及医疗服务结构等，合理制定最适合中国人群的ACS诊疗方案。

专家简介

聂绍平教授

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师、博导、二级教授

国家级“有突出贡献中青年专家”、国务院特贴专家、美国心脏病学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）、美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）

现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科医学中心副主任、冠心病中心学科主任兼冠心病中心二病区主任；首都医科大学心脏病学系副主任、心血管共病临床与研究中心主任

兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨心血管急重症学组副组长、北京医学会心血管病学分会副主任委员、北京心脏学会副会长、长城心脏病学大会（GW-ICC）执行主席、冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）执行主席等职

主要从事冠心病临床与研究工作，作为项目负责人先后承担国家重点研发计划2项、国家自然科学基金面上项目4项、北京市重点项目5项以及其他多项省部局级课题。在国内外发表论文500余篇，其中SCI论文150余篇。2019年作为第一完成人获北京市科学技术进步奖一等奖。

公威

副主任医师，博士生导师，现就职于首都医科大学附属北京安贞医院。长期从事冠心病的诊断及治疗工作，兼任中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会心血管分会委员、中国老年学和老年医学学会老年病分会心血管精准医疗专家委员会青年委员、国际心脏研究会（ISHR）中国转化医学工作委员会委员等职、中国医学前沿杂志（电子版）》编委、《中华心血管病杂志(网络版》编委等职。

围绕冠心病的优化诊疗开展系列研究，主持国家自然科学基金面上项目、国家自然科学基金青年项目等科研项目9项，作为主要参与人参加包括国家科技部“十三五”重大项目、国际科技合作与交流专项、国家自然科学基金、北京市自然科学基金重点项目等课题10余项。发表SCI论文60余篇，其中第一/通讯作者在JACC、JACC-Cardiovasc Interv、ATVB等著名国际学术期刊发表SCI论文20余篇。参编学术专著8部。入选北京市医院管理中心青苗人才计划项目。获北京市科学技术进步奖一等奖1项。