编者按：近日，一年一度的ESC 2023盛会已圆满闭幕，全球各地的心血管领域专家、学者都收获满满、满载而归，其中5部新指南的公布无疑成为关注的焦点，会上本刊特邀指南工作组主席、伦敦国王学院医院的Theresa McDonagh教授和首都医科大学附属北京安贞医院高霏教授针对心力衰竭指南的编写背景、更新亮点和新研究证据等内容进行对话、交流。

ESC 2023心力衰竭指南的亮点和最新研究证据

高霏教授：为什么ESC今年发布了心力衰竭的新指南?

Theresa McDonagh教授：最近一份关于心力衰竭的完整指南是于2021年发布，由于该领域的快速变化以及最近大量的试验和荟萃分析，指南编写委员会决定在预定的2026年完整指南之前提前更新，其目的是关注显著影响患者治疗的变化。

高霏教授：今年指南推荐的主要亮点是什么?

Theresa McDonagh教授：主要更新是在慢性心力衰竭部分，涵盖了不同射血分数类别的证据。两项重要的试验，EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究，它们均招募了射血分数高于40%的心力衰竭患者，包括射血分数轻度减低和保留的心力衰竭类别，且均达到了减少心血管死亡或心力衰竭住院的主要终点，提供了SGLT-2抑制剂治疗心力衰竭的证据，得到IA级证据推荐。另一重点是，急性心力衰竭的治疗和住院期间的疾病改善治疗。最后，还有与合并疾病相关的建议，强调SGLT-2抑制剂在慢性肾脏疾病和2型糖尿病患者中的预防作用。

高霏教授：SGLT2抑制剂的作用机制及其与其他抗糖尿病药物相比对心力衰竭的影响有哪些?

Theresa McDonagh教授：SGLT2抑制剂在心力衰竭中的确切机制尚不清楚，尽管它们似乎具有利尿作用，可改善左心室重构，对减少心血管死亡或心力衰竭住院有长期影响。此外，从2型糖尿病患者或心血管疾病高风险患者，心力衰竭患者，慢性肾脏疾病患者的大量试验中可清楚地看到，SGLT2抑制剂似乎可预防心血管事件，特别是心力衰竭住院。

高霏教授：是什么说服指南编写委员会在所有心力衰竭患者中给予SGLT2抑制剂1级推荐?

Theresa McDonagh教授：试验已经令人信服地达到了它们的主要终点，在心力衰竭的各个方面均有一致证据，这已经被大量的荟萃分析进一步证实。

高霏教授：为什么特别提到糖尿病和慢性肾病患者?

Theresa McDonagh教授：我们不仅要讨论心力衰竭的治疗方法，还要防止心力衰竭的发病。2型糖尿病和慢性肾脏疾病患者的心血管疾病风险较高，甚至心血管死亡或因心力衰竭住院的风险更高，因此早期治疗非常重要。

新指南之急性心力衰竭治疗策略

高霏教授：您认为SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的临床应用还存在一些未解决的问题吗?

Theresa McDonagh教授：还需进一步的研究来确定SGLT2抑制剂在心肌梗死后心力衰竭或无症状左心室功能障碍患者中的疗效，因此在这一领域还要开展更多的研究。

高霏教授：SGLT2抑制剂可以用于急性心力衰竭病例吗?

Theresa McDonagh教授：初步证据表明，在医院里对病情稳定的患者使用这些药物是安全的，然而，在某些情况下，例如感染或急性心肌梗死等，需要谨慎。

高霏教授：STRONG-HF研究的意义是什么?对于如何滴定急性心力衰竭的药物，有无具体流程?

Theresa McDonagh教授：该研究强调了药物滴定对急性心力衰竭患者的重要性，强调在医院开始治疗并优先考虑剂量滴定，以改善结局。虽然没有具体的滴定方案，但一般方法是让患者开始服用所需药物的小剂量，然后在他们服用了所有必要的药物后优先考虑滴定，这一策略在改善患者预后方面显示出积极效果。

铁缺乏在心力衰竭发病中的作用和危害

高霏教授：对贫血和心力衰竭患者使用铁补充剂的临床意义是什么?

Theresa McDonagh教授：铁补充剂已显示，可改善患者的生活质量，并减少因缺铁和射血分数降低的心力衰竭患者的住院率。

高霏教授：对于心力衰竭患者，非奈利酮(Finerenone)等药物的适应症是什么?

Theresa McDonagh教授：非奈利酮推荐用于慢性肾病和2型糖尿病患者，以预防心力衰竭。它们在减少心血管死亡和心力衰竭住院治疗方面已经被证明可为患者带来获益。

高霏教授：您如何看待心力衰竭介入治疗的现状?

Theresa McDonagh教授：由于缺乏重要的试验，本指南中没有明显的心力衰竭介入治疗更新。然而，关于冠状动脉介入治疗、瓣膜手术和起搏器的讨论仍在继续。一旦获得更多证据，预计在未来的指南中将提出新的介入治疗措施建议。

高霏教授：在治疗心力衰竭方面，目前的证据和现实世界的临床实践之间存在哪些差距?

Theresa McDonagh教授：在将指南推荐的治疗方法转化为临床实践方面还存在显著差距。从研究角度来看，需要更多的保留射血分数的心力衰竭治疗方法，以及射血分数轻度降低或保留心力衰竭的器械使用研究和心力衰竭亚型的新疗法研究。