天津医科大学总医院 心内科 刘文楠 杨清

编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）公布了ARREST研究，结果同时发表在《柳叶刀》。研究发现院外心搏骤停经抢救复苏的无ST段抬高的成年患者，通过救护车迅速转移到心搏骤停中心与转移到最近的急诊科相比，并未减少死亡率。本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授深入解读该研究结果。

院外心搏骤停（OHCA）患者的治疗一直是公共卫生策略的巨大挑战：这些患者的发病时间、地点、人群特征等具有极大的随机性，其救治成功率与发病的时空条件具有很大关联，对公共卫生资源的投入和分配机制也是巨大考验。观察性研究显示，复苏后的存活率存在显著的区域差异；同时，既往荟萃分析的数据表明，将患者在心搏骤停后送往心搏骤停中心可以提高生存率，可能归因于心搏骤停中心具有更多的救治经验和相关支持设备（低温、循环支持及心导管室等）。但尚未有随机对照研究验证上述结果。

ARREST研究是目前唯一的大规模前瞻性、多中心、平行随机临床试验，共计纳入862名复苏后恢复自主循环，且心电图为非ST段抬高的心搏骤停患者；由救护车服务中心的护理人员按1:1比例随机分配到心搏骤停中心或者就近医院采用标准护理处置。随访中心搏骤停中心组有17名参与者退出，标准护理组有18名参与者退出，最终每组分别有414名参与者和413名参与者被纳入意向治疗人群。主要终点30天死亡率显示，两组间并无显著性差异（63% vs. 63%，RR 1.0；95%CI：0.90-1.11，P=0.96，图 1）；同时，次要终点中3个月死亡率、神经功能评分结局均无显著性差异。

在进一步的亚组分析中显示：在心搏骤停中心的治疗，使年龄小于57岁的患者30天全因死亡率降低（RR 0.76，95%CI：0.60~0.97；Pinteraction=0.0029）；然而，就30天全因死亡率而言，标准护理似乎有利于57~71岁的患者（图2）。没有证据表明新冠肺炎影响治疗，也没有其他重要的亚组相互作用。

因此，基于ARREST研究，非STEMI心搏骤停患者复苏后转运至心搏骤停中心策略没有显示出生存益处。这项研究不支持在研究中的医疗环境下，将所有院外非ST段抬高的心搏骤停患者复苏后转运到心搏骤停中心。

专家点评

心搏骤停一直是临床最难处置的急性状况之一，其发病具有极大的不确定性，难以预测，且预后很差。心搏骤停患者复苏后往往需要高阶生命支持措施，来应对心搏骤停后继发的一系列挑战，诸如神经系统损伤、多器官功能障碍、循环衰竭等。既往的观察性研究和荟萃分析表明，具备充分经验和抢救措施的心搏骤停中心，能够提高此类患者的生存率，并降低不可逆神经损伤的发生。然而，观察性研究不可避免的选择偏倚等混杂因素造成结论的不稳健，为医疗政策的决策和资源投入带来风险。

ARREST研究是当前唯一针对非ST段抬高的心搏骤停复苏后转运策略的大规模随机对照研究，该研究结果不支持非STEMI心搏骤停患者复苏后转运至心搏骤停中心的策略。原因之一可能是去往心搏骤停中心的转运时间更长，抵消了部分救治水平的获益。

需要注意的是研究中非ST段抬高的心搏骤停患者具有很大的异质性，包括较高比例的原发性心肌病和心律失常患者，同时有接近40%患者无法明确心搏骤停原因。因此，对Non-STEMI心搏骤停患者的病因细分和高危因素的识别可能有助于未来决策的实施，例如可除颤的心律失常、入院前未恢复自主循环、ST段抬高等因素在荟萃分析显示了心搏骤停中心的治疗获益，但本研究样本量不足以支撑多因素分析。同时，需要注意该研究在伦敦及其周边地区开展，具有完善的基础医疗设施和便捷的转运途径，其结论的推广可能需要结合不同地区的具体医疗资源分布情况。

本研究中显示不同年龄组患者具有组间交互，排除偶然因素外，推测可能年轻患者心搏骤停的病因可能不同，同时，年轻患者具备更好的身体机能和多器官功能储备，这也是未来心搏骤停患者的救治重点人群。同时，本研究以及既往研究均强调了救护车护理质量，以及生存链中前三个关键环节（即早期识别、心肺复苏和除颤）的重要性及其对结果的影响。提示心搏骤停救治的卫生资源投入，可能需要兼顾诊疗的各个环节，才能给患者带来最终的临床获益。