编者按：研究显示，糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD)的重要危险因素，如何做好糖尿病患者的心血管病和危险因素管理？结合近日ESC 2023大会重磅发布《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》（以下简称“新指南”）本刊特邀德国Aachen大学医院Nikolaus Marx教授和广东省人民医院黎励文教授团队的蔡安平教授就相关问题进行深入交流。

ESC 2023糖尿病患者心血管病管理指南有哪些亮点？

蔡安平教授：欧洲内分泌学家协会的同道们如何看待新指南，特别是这次他们没有参与指南编写？

Nikolaus Marx教授：实际上，该指南并不是与欧洲糖尿病研究协会（EASD）合作制定。然而，工作组中邀请了5~6位知名的欧洲糖尿病学专家，确保指南内容更为全面。本指南的主要重点是心血管疾病的管理，与EASD和ADA建议保持一致。

蔡安平教授：新指南推出了糖尿病患者心血管疾病的风险评估新模型（SCORE2-糖尿病），在预防指南中，也有计算心血管疾病风险的评估模型，能否简单介绍一下这个新评估模型的特点？

Nikolaus Marx教授：新指南给出了一个修订后的建议，即糖尿病的心血管疾病风险是基于动脉粥样硬化、心血管疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或严重靶器官损伤、肾脏损伤、微血管并发症或SCORE2-糖尿病的存在进行分类。

伴有ASCVD和靶器官严重损害的患者为高危患者，对于那些没有ASCVD或严重靶器官损害的患者，推荐新评估模型（SCORE2-糖尿病）。

在SCORE2-糖尿病模型中，糖尿病是前面提到的评分的延伸，用于评估2型糖尿病患者10年发生致死性和非致死性心血管事件、心肌梗死和卒中的风险。SCORE-2是包含传统因素，如年龄，吸烟，血压，胆固醇，新的模型增加糖尿病相关危险因素，如糖尿病持续时间，HbA1c和eGFR。为2型糖尿病患者的心血管疾病风险提供了更精确的预测信息，这个模型主要针对的是40~69岁的2型糖尿病患者，这个模型已经得到了很好的验证。

蔡安平教授：SCORE2-糖尿病评估模型是否考虑了地区或种族差异？

Nikolaus Marx教授：是的，新SCORE2-糖尿病评估模型确实考虑了地区差异，类似于SCORE2模型。

糖尿病前期患者应如何管理？

蔡安平教授：由于新指南缺乏对糖尿病前期管理的建议，您对处理这类病例有什么建议？

Nikolaus Marx教授：新指南未将糖尿病前期包括其中，尽管有流行病学证据表明，糖尿病前期会增加心血管疾病风险，但目前缺乏管理这类患者的证据。

蔡安平教授：您认为二甲双胍在糖尿病前期患者中仍然起作用吗？

Nikolaus Marx教授：二甲双胍可能有一些效果，但证据并不充分。例如，在德国，它通常不被用于糖尿病前期患者的治疗。

蔡安平教授：指南强调严重靶器官损害，比如肾功能和蛋白尿，然而，目前似乎尚不推荐冠状动脉钙化评分或颈动脉内中膜厚度（IMT）作为靶器官损害的标志物，您对此有何看法？

Nikolaus Marx教授：虽然冠状动脉钙化评分高表明风险确实升高，但指南编写组的工作重点是整理现有的可靠证据，并不建议进行常规筛查，而是应该针对存在的这些情况进行相应干预。

蔡安平教授：您如何看待将患者从胰岛素转为GLP1受体激动剂的问题？

Nikolaus Marx教授：在指南中，建议优先考虑已证实可获益的药物。我经常与患者讨论某些药物的非降糖获益，强调心血管保护、潜在的减重作用和对健康的综合影响。

蔡安平教授：新发布的关于司美格鲁肽治疗射血分数保留的心力衰竭合并肥胖的STEP-HFpEF 试验，您有什么看法？

Nikolaus Marx教授：STEP-HFpEF 试验探讨了司美格鲁肽对射血分数保留的心力衰竭合并肥胖患者的影响，结果显示患者症状得到改善，NT-ProBNP水平降低，体重大幅下降，这是一个具有前景的药物。

蔡安平教授：如何帮助患者改善他们的生活方式，尤其是那些依从性比较差的患者？

Nikolaus Marx教授：改变生活方式是治疗的基础，参与患者教育，提供切实可行的解决方案，促进医患沟通至关重要。

蔡安平教授：指南推荐地中海饮食，此外还有其他被认可的饮食方案吗？

Nikolaus Marx教授：虽然指南强调了地中海饮食的重要性，但像DASH等低钠饮食方案也非常重要，有利于血压控制。