急性肾损伤（AKI）是院外心搏骤停的一种常见且严重的并发症。然而，心肺复苏后治疗目标血压和氧合对AKI发展的重要性尚不清楚。近日，Circulation发表的一项研究对此进行了探讨。

研究背景

院外心搏骤停（OHCA）和自主循环恢复后，心搏骤停后综合征（PCAS）可能发展。PCAS是由于突然停止循环，复苏过程中灌注不足，以及随后的缺血再灌注损伤。PCAS包括脑缺血后神经功能障碍、心肌顿抑、全身炎症反应综合征和血管调节受损。急性肾损伤（AKI），定义为肌酐升高、尿量低或开始连续肾替代治疗（CKRT），是OHCA常见且严重的并发症，35%~50%的心搏骤停后复苏患者可出现，与无AKI患者相比，其死亡率更高。AKI的危险因素包括自主循环恢复时间、低血压持续时间、低灌注时间和PCAS。这些因素都可能影响流向肾脏的血流量，在健康成人中，肾脏的血流量相当于静息时心输出量的20%~25%。研究假设以高平均动脉压（MAP）为目标，可改善复苏患者的肾脏微循环和组织氧合。

研究方法

这是一项随机2×2析因试验亚组研究，其中789例院外心搏骤停推定为心脏原因并持续恢复自主循环的成年昏迷患者被随机分配到目标平均动脉血压为63或77 mm Hg组。患者同时被随机分配到限制氧合靶目标（动脉氧分压Pao2）为9~10 kPa或开放氧合靶目标（Pao2）为13~14 kPa。根据KDIGO（肾脏疾病：改善总体预后）分类，本研究的主要结局是存活至少48小时患者（N=759）的AKI。采用校正Logistic回归，以高血压和开放氧合指标为参照。

研究结果

研究共计纳入2017年3月~021年12月802名患者。12名患者拒绝同意，其中一名患者被随机分配两次。因此，789名患者构成了意向治疗人群，并同时随机分配到高血压或低血压目标组和限制性或自由氧合目标组。大多数心搏骤停患者最初伴有电击复律心律，近90%的患者接受了旁观者心肺复苏。入院时的主要人群特征为：年龄64（54~73）岁，80%为男性，90%为电击复律心律，自主循环恢复时间为18（12~26）min。低血压和开放氧合靶目标组患者发生AKI的风险高于高血压和开放氧合靶目标组患者（84/193[44%] vs. 56/187 [30%]）；校正优势比（OR）为1.87（95% CI：1.21~2.89）。多项Logistic回归显示，AKI风险增加仅与轻度AKI（KDIGO 1期）相关，其他组AKI风险无差异。低血压和开放氧合目标组在住院期间血浆肌酐仍很高，但在6个月和12个月的随访中各组之间没有差异。

讨论和结论

在这项双盲随机试验的亚研究中，研究者比较了OHCA昏迷患者的血压靶点和开放氧合靶点或限制性氧合靶点，发现分配到低平均动脉血压和开放氧合靶点的患者发生AKI的风险显著增加。多项逻辑回归显示，AKI的风险增加仅与轻度AKI（KDIGO 1期）有关，与更严重的AKI无关。

研究结果增加了关于OHCA患者AKI病理生理学的现有知识。BOX试验最初的两项研究评估了需要CKRT作为结局的AKI，在目标血压水平或开放氧合治疗与限制性氧合治疗之间并未发现差异。在这项研究中，研究者还评估了3期AKI和开始CKRT作为结果，发现3期AKI的发生率低于预期，但四组之间无显著差异。其他研究发现，在OHCA后复苏的患者中，近一半发展为重度AKI。尽管患者的基线特征与本研究人群相似，但与既往研究相比，这项研究中更多的患者在心搏骤停后的几天内出现了电击复律心律和较低的死亡率，并且更多的患者接受了旁观者心肺复苏。这可能会减少无血流和低血流时间，从而获得更好的结局，降低AKI风险。

总之，在院外心搏骤停后复苏的昏迷患者中，分配到低平均动脉血压和开放氧合靶目标组的患者发生轻度AKI的风险显著增加。在更严重的AKI分期或其他肾脏相关不良结局方面未发现差异，并且在出院后1年肌酐已正常化。

参考文献

Sebastian Buhl Rasmussen ， Karoline Korsholm Jeppesen ， Jesper Kjaergaard，etal.Blood Pressure and Oxygen Targets on Kidney Injury After Cardiac Arrest.Circulation. 2023;148:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066012