重度钙化常见于冠状动脉慢性完全闭塞（CTO），其存在与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术难度增加及术后长期预后不良有关。使用无创和有创影像学手段对重度钙化的CTO进行表征，可导致在CTO-PCI过程中采取不同的治疗选择，以实现充分病变准备和最佳支架置入。在这篇最新发表的专家综述中，欧洲CTO俱乐部（European CTO Club）提供了一种当代方法学，针对重度钙化的CTO，建议将循证诊断方法整合至个体化、最新的介入方案。《国际循环》特此整理，以飨读者。

CTO评分和开通路径——钙化的影响

有很多的评分系统评估CTO PCI的成功率和手术难度（表1），主要是导丝通过闭塞病变的时间。其中，J-CTO评分由于简单易用而被广泛使用，用于描述CTO病变的特点。通过病变扭曲程度、是否钙化、近端纤维帽是钝头还是渐缩、病变长度>20 mm以及是否有失败PCI的尝试，来评估CTO介入治疗的难易程度。这可以评估导丝能否在30 min内通过闭塞病变，但并不能预测能否最终实现血管造影成功；CTO段血管造影检测到的钙化已成为复杂性的独立预测因素。PROGRESS CTO评分系统源自于对781例CTO-PCI队列研究的结果，可以预测CTO病变的技术性成功。开通路径通过评估近端纤维帽特点、病变长度和远端靶血管情况指导CTO-PCI策略。钙化并没有成为手术失败的预测因素，这可能是由于早期广泛使用的斑块外剥离技术潜在地“绕过”了内膜钙化。重度钙化是Euro CTO评分的重要组成部分，该评分来自目前最大的数据集（14 882例患者）。

影像学在重度钙化的慢性CTO中的作用

冠状动脉CTA

CCTA在CTO患者中的使用受到辐射和费用相关问题限制。然而，作为术前诊断评估的工具，CCTA可以提供非常有价值的无创性诊断见解（图1），特别是在重度钙化的CTO病例中。值得注意的是，CCTA能克服双侧冠状动脉造影的大多数诊断限制，允许对冠状动脉进行完整的解剖描述，包括闭塞段。Fujino等评估了CCTA 衍生的J-CTO评分与传统血管造影衍生的J-CTO评分的诊断准确性，显示前者预测手术成功和导丝在30 min内通过闭塞病变的诊断准确性明显高于后者。此外，Hong等提出的新数据显示，随机接受CT引导下CTO- PCI的患者与未接受CT引导的患者相比，手术成功率更高，并发症更少。值得注意的是，对于具有更复杂CTO解剖结构的患者，这种影响更大，表现为J-CTO评分更高（≥2）。

腔内影像学

钙化分布的术中表征是指导进一步治疗策略的基本步骤（图2）。使用腔内影像学可以区分同心和偏心钙分布。与钙化结节相关的偏心性钙化增加了支架扩张不完全和PCI术后不良预后的可能性。在Fujii等人的研究中，IVUS在96%的CTO患者中发现了冠状动脉钙化，而血管造影检测到的钙化仅占61%。在CTO-PCI中使用IVUS优于OCT，因为OCT需要强力造影剂，这可能导致冠状动脉夹层扩大、壁内血肿和肾功能恶化。但OCT具有更高的分辨率，可以在支架放置后用于支架优化。OCT对于后续诊断评估、新发动脉粥样硬化和支架扩张不足的检测也很有价值。

重度钙化慢性CTO的经皮治疗策略

考虑到重度钙化的CTO的解剖学特性，我们提出了一种治疗路径，分为2个主要策略步骤：1）CTO开通；2）病变准备（中央图示，图3）。

（1）CTO导线开通

近端纤维帽穿透

使用高尖端负荷导丝可以穿透重度钙化的近端纤维帽（中央图示，表2，图3）。Tornus或Turnpike Gold等特定微导管具有金属尖端，可用于穿透和破坏近端重度钙化的CTO纤维帽。近端CTO纤维帽也可以使用球囊辅助内膜下再入真腔（BASE）技术进行修饰（图4）。

斑块内与斑块外追踪

在修饰重度钙化的近端纤维帽后，可以通过斑块内或斑块外追踪来通过闭塞段。可能需要使用高尖端负荷导丝和专用微导管。对于较长和/或迂曲闭塞段，应优先使用聚合物护套导丝，其允许斑块外追踪，同时保持在血管结构内（图5），通过追踪斑块外间隙来绕过CTO段的重度钙化斑块。在这些情况下，由于存在非病灶的、大的斑块外血管穿孔的风险，应避免非常高压的球囊扩张操作。

（2）器械无法开通的病变

器械无法开通的病变，定义为任何球囊和/或微导管在导丝成功通过后无法开通的病变（表2，中央图示）。在一组接受CTO PCI治疗的多中心患者中，9%的患者存在器械无法开通的病变，且中/重度钙化更为常见（82% vs.52%），这表明重度钙化与器械无法开通的病变之间存在重要联系。既往已提出几种克服这个问题的路径，共同点仍然是增强支撑和通过，所用技术也用于通过重度钙化的近端CTO纤维帽，即微导管。在初次斑块内策略的情况下，在尽可能远地定位微导管之后，可以尝试使用用于斑块旋切术的导丝连接病变，随后进行冠状动脉内旋磨或轨道旋磨术（中央图示）。在开始重度钙化的CTO治疗前，建议掌握顺向和逆向内膜下重回真腔（RDR）技术。球囊辅助显微解剖（BAM）技术可用于实现近端CTO纤维帽破裂。Vo等人研究显示，使用BAM技术促进CTO再通在约50%的病例中是有效的。

（3）钙化斑块病变准备

使用IVUS进行管腔内成像，以确定斑块修饰前CTO段内的钙化分布特征（图3），从而对钙化组织进行量化和定位。在表面同心钙化（斑块内追踪）的情况下，有几种方法可以充分准备病变并允许球囊扩张：斑块旋切术、高压/超高压球囊扩张及血管内碎石术（IVL）。重度钙化、近端血管迂曲和病变长度可能会阻碍PCI到达CTO部位。在这种情况下，需要先行冠状动脉内旋磨术、轨道旋磨术和准分子激光粥样硬化切除术，方可输送球囊（图5）。Azzalini等研究表明，在CTO-PCI期间接受旋磨术的患者，尽管患者风险更高、手术更复杂，但与其他CTO患者相比，长期MACE发生率相似。偏心性钙化可能更难治疗，尤其是斑块外追踪的情况下；在后一种情况下，积极的球囊扩张或其他技术的应用会导致重度且难以控制的血管病变，因此建议不要使用非常高的扩张压力（< 14 atm）。在使用CTO段进行斑块外追踪的情况下，在斑块内外的过渡区使用< 1.5 mm的旋磨头进行旋磨可用于斑块修饰，特别是克服近端CTO纤维帽的阻力。初步经验表明，IVL对于斑块外钙化修饰以及偏心性钙化的治疗是安全有效的，但鉴于穿孔风险，建议谨慎进行。

结论

重度钙化CTO的治疗对专业要求很高。钙化负荷的增加，加大手术复杂性，因为在多数CTO评分中，重度钙化已被证明是手术失败的独立预测因素。使用冠状动脉CTA进行术前诊断、术中进行IVUS分析，有助于确定CTO中的钙化分布，从而获得更安全、更有效的斑块修饰技术和更好的长期预后。

参考文献

Kambis Mashayekhi， Stylianos A. Pyxaras， Gerald S. Werner et al.Contemporary issues of percutaneous coronary intervention in heavily calcified chronic total occlusions: an expert review from the European CTO Club. Europa Digital & Publishing 2023. SUBMITTED ON 10/12/2022 - REVISION RECEIVED ON 1st 08/02/2023 / 2nd 21/02/2023 - ACCEPTED ON 22/02/2023