肺动脉导管(PAC)，即Swan-Ganz导管是一种尖头胶囊导管，它应用于重症冠心病监护病房，或接受高危手术、介入治疗的患者。它是一种监测右动脉压(RAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)的简单装置；此外还可用于计算心输出量、心脏指数及体循环和肺循环血管阻力。 尽管对危重病人的非随机化研究认为PAC会增加发病率和死亡率，但对心衰(HF)病人的非随机化研究显示，PAC能够改善症状、提高生存质量并减少住院时间，而对生存率无不良影响。 面对人们对PAC安全性和有效性的争论，医学工作者开展了肺动脉导管检查对充血性心力衰竭的影响评估(ESCAPE)试验，这是评价PAC对HF病人影响的第一个大型、多中心、随机临床研究。 研究设计 最初假设：对严重HF病人进行6个月的观察，结果显示在临床评估基础上加用PAC监测指导治疗，和单纯临床评估指导治疗相比，前者的日死亡人数和住院率低于后者。 入选标准： 心力衰竭失代偿的病人，定义为： ● 具有1种充血的症状和体征 ● 呼吸困难 ● 颈静脉压力>10cmH2O，水肿和肺罗音 ● HF病情进展，不考虑是否接受标准治疗，定义为 ○ 持续门诊治疗时间≥1个月 ○ 在最近6个月因HF -左心室射血分数 (LVEF) ≤30%而住院或来急诊行静脉内治疗 ○ 收缩压≤125mmHg ○ 出现HF症状的时间≥3个月 ○ 使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和利尿剂治疗时间≥3个月 ○ 在未来6个月内不会行心脏移植术 排除标准 ● 急性心衰失代偿需要紧急行PAC检查 ● 血清肌酐>3.5mg/dl ● 使用机械通气、左室辅助装置、主动脉内气囊泵 ● 在随机分组前，多巴酚丁胺或多巴胺使用剂量> 3mcg/kg/min，或使用任意剂量的米力农 主要终点: 随机分组后6个月内病人状况良好（未死亡或住院）的天数 相关终点 ● 分组至死亡或住院的时间 ● 分组至死亡的时间 次级终点 ● 超声心动图显示二尖瓣返流 ● 使用利钠肽 ● 氧消耗量高峰 ● 6分钟步行 ● 生存质量终点： ○ 美国明尼苏达州心衰生存调查问卷 ○ 交换时间（为获得更良好的生存感觉，病人愿意用多少个月生命来交换） 结果 共有26个医疗机构的433例HF失代偿病人参与试验，他们被随机分为单纯临床评估组(CLIN, n=218)及PAC和临床评估组(PAC, n=215)。CLIN组的治疗目标是消除充血的症状和体征，而PAC组的治疗目标除了消除充血的症状和体征外，还包括使PCWP减少至15mmHg以下、使RAP 减少至8mmHg以下。试验数据安全和监测委员会在2003年12月提前终止了这项研究。 入选病人的平均年龄为56岁；主要为男性，平均LVEF为19%；其中约50%的病人具有导致缺血的病因（表1）。 （表1 ESCAPE:基线临床特征） 几乎所有病人(98%)均使用了袢利尿剂(平均160mg/天)，此外使用ACE抑制剂、β受体阻滞剂和螺内酯治疗的比例分别为79%、62%和51%。在随机分组时，15%的病人已使用了强心药，8%的病人使用了静脉用血管扩张剂。 在住院期间，PAC指导治疗的中位时间为1.9天；在PAC治疗期间的血液动力学测定结果见表2。（表2 ESCAPE:PAC组病人的血液动力学测定结果） 在出院时，PAC组病人的净重减轻了4kg，而CLIN组减轻了3.2kg。两组病人的症状评分改善程度相似（分别为29和28）。和CLIN组相比，PAC组病人利尿剂的使用剂量较小，而ACE抑制剂和/或β受体阻滞剂使用较多。 两组的主要终点结果相同(HR 1.0 [95% CI 0.83~1.21, P=0.99])，亚组之间的结果也没有明显差异。将使用静脉内血管扩张剂或强心药（PAC组的使用剂量比CLIN组略高）的病人排除后，PAC组的主要终点结果依然没有明显改善。 在6个月时，总死亡率为19%。两种治疗均不影响病人的平均状况良好天数—也就是说，既不影响死亡人数，也不影响每个病人的住院次数或天数（图1）。（图1.ESCAPE:在6个月时主要终点各组分情况） PAC测定的基线PCWP水平对存活的预测有重要意义(P =0.0003)；PAC组病人其它重要的生存预测因子包括收缩压<120mmHg (P=0.0055)、肾功能(P=0.0284)和6分钟步行测试(P=0.0026)。 院内并发症很少见，并且绝大多数与插入PAC相关（1%发生出血，1.9%出现感染），PAC组中共有9人(4.2%)出现1种以上的并发症，而CLIN组为1人(0.5%)（P=0.01）。尚未发现与PAC相关的死亡。 PAC组发生院内不良事件的数量显著高于CLIN组(22% vs 11%) (图2)。（图2 ESCAPE:院内不良事件）两组的初次住院总时间（分别为8.7天和8.3天）及死亡人数（院内/30天内，两组分别为10人和11人）均相似。 结论 1. ESCAPE试验研究了HF进展期的病人 2. PAC对主要终点无有利影响 3. PAC对院内临床结果或主要终点无不良影响 4. PAC指导治疗组病人的功能改善更为明显，主要表现在根据交换时间评价的病人参数的改善 本研究的意义是： 1. 在住院治疗期间，失代偿HF不是常规应用PAC的适应症。 2. 应用PAC指导治疗可使病人获得持续的功能改善（病人自我评价）。 3. 除PAC外，需要研究几种非侵入性充盈压的评测方法，作为改善心衰症状和临床结果的策略。 讨论者： Mariell Jessup, MD（美国费城，宾夕法尼亚州立大学医学院） Jessup认为，ESCAPE是一项很好的研究，显示出PAC并非重症患者所必需。她表示，尽管PAC可使心衰失代偿病人的血液动力学状态得到改善，并获得良好的治疗，但并不能改变这些病人总的临床结果，这很可能是因为他们已接受了最大限度的治疗。 然而，和CLIN组相比，PAC指导治疗的病人所需的利尿剂剂量较小，而需耐受较大剂量的ACE抑制剂。她认为这种治疗组合可能是这些病人总体感觉更为良好的原因。 Jessup表示，在特定的临床状况下，尤其在区分心源性和非心源性肺水肿、休克病人无法使用有害的溶液冲击试验时，PAC仍有用武之地。PAC其它的明确适应症包括急性心包填塞评价、肺动脉高压的诊断和治疗、心脏移植前治疗、及接受非心脏手术的高危心脏病病人的治疗。 但是，Jessup认为低风险的肺水肿病人不应使用PAC，而对可行溶液冲击试验的病人，也不应使用PAC来区分心源性和非心源性休克。