《国际循环》：请问李晓玫教授，慢性肾病性高血压和原发性高血压发病机理有何不同，患者的预后有无差异？ 李晓玫教授：慢性肾脏病继发的高血压是发生在慢性肾脏病基础上的，与原发性高血压的主要区别为：前者有慢性肾脏病是在慢性肾脏病的基础上发生的，而且病人通常在临床上需要除外它有内分泌性高血压、中枢性高血压，以及一些特殊情况的继发高血压 ，在这个基础上 我们诊断患者患有慢性肾实质或者是肾血管性高血压，因此肾性高血压包括两方面内容：血管方面以及肾脏本身；对于慢性肾病性高血压同原发性高血压发病机理上没有太大的差异，都是血管性的疾病。慢性肾脏病基础上的高血压病人，因本身肾脏的病变，其发生心血管事件的概率比原发性高血压的可能要更大一点。 《国际循环》：慢性肾病性高血压在降压治疗的药物选择上需要注意哪些问题？ 李晓玫教授：对于慢性肾病性高血压的治疗，从治疗方式来说，国际上已有公认的治疗模式，因为慢性肾脏病的病人高血压的治疗实际上是综合的 多环节多因素影响所致。首先需要积极的控制肾脏疾病，因为肾脏病本身它会造成很明显的血管功能的紊乱，会造成水钠渚留，和全身代谢的紊乱，这些都是影响高血压发生或加重很重要的因素，所以慢性肾脏病本身需要得到良好的控制，在这个基础上它的降压治疗从目前国际上公认的方案来说是主张首选ACEI 和ARB类药物，这一类药物除了降低血压治疗之外，它还有明显的保护靶器官的作用，而且降压以外的益处，已在很多大规模临床试验得到证明，在目前不管是国内还是国外治疗指南中都强调首选这些药物，当然拿目前循证医学的证据来说非糖尿病肾病可能首选ACEI ，目前的证据更多一些；ARB这类的药物可能糖尿病肾病证据更多一些，总的来说从现在看来这两种药都是有保护作用，在这个基础上慢性肾脏病病人高血压的治疗还有一个重要原则，强调联合用药，事实上这两种药本身的降压效果并不是非常强，常常由于它的肾脏病的情况需要联合应用两种以上的药物，或者是单种以上的药物，目前可能大部分病人需要三种以上的药物联合。 《国际循环》：为什么慢性肾病性高血压发病率高？现在有没有有效的提前发现“蛛丝马迹”，能够更好的控制慢性肾病高血压的发病率，更好的预防慢性肾病性高血压病。 李晓玫教授：目前我觉得可能，刚才谌教授说了很多了。一个是在心血管的一些大规模的临床实验中有很多相关证据比如HEART、LIFE、VALUE等里面都有很多关于肾脏病的病人或肾功能不好的病人它有一些证据证明降压药物的治疗作用，虽然是心血管研究，但是对肾脏有很多帮助，在肾脏本身目前比较关注的问题是ACEI和ARB联合用药的问题，这是大家比较关注的问题，另外一个大家比较关注的问题就是孙教授今天讲课的时候提到的关于到底ACEI和ARB这类药物在肾脏病病人到底应用多大剂量，用什么指标来评价剂量，目前在2003年出台的美国的？指南慢性肾病降压的一个指南，强调联合用药，利尿剂的联合应用，ACEI和ARB的联合应用，当时 还没有很多证据，但是当时已经提出这样观念，另外对于肾脏病的高血压病人除了降压靶目标之外还提出要降尿蛋白靶目标，这些问题都是慢性肾脏病高血压病人在 降压过程中需要注意的问题。 我觉得这需要从两个环节上分析这个问题：一是需要全社会的关注，就像我今天在讲课上提到的慢性肾病性高血压的概念不是过去所说的肾炎，或者是单纯的肾病，它实际上涉及到各种类型的疾病或者各种类型的原因所引起的尿检查的异常、肾功能的异常或者是肾影像学的异常，任何一种检查的异常都可以把它定义为慢性肾病，现在该领域的概念扩大了，也就意味着其他原因的损害，如果持续超过3个月，可诊断为慢性肾脏病，对于该类人群来说，均有潜在的进展性的肾脏病，有可能是尿毒症，比如说在老年人群里，很突出一点就是高血压病引起的肾脏的小动脉硬化症，由于人口的老龄化，越来越多的患者进入肾衰竭、肾功能不全的阶段，这部分患者比例增加相当厉害；另外一点，糖尿病、肥胖、代谢紊乱、高尿酸血症造成的肾脏的危害，发生率也非常的高，所以我觉得对于高危人群，从整个社会疾病的普遍概念来说是增加的。所以对于肾病患者，怎样期发现？，我觉得也应从两个环节来把握，首先从患病人群来说，根据石景山的调查来说，首先它是一个城乡结合的地区，它的发病率是百分之11点几，这些人怎么发现呢？假如都是这个比例，就意味着十人中就会有一个人有肾脏病患者，实际上筛查起来应该是很简单的。所有的人如果他在体检的时候都能够检查尿，尿检既简单又便宜。 如果病人永远不查尿，那可能等到病人肾功能不好的时候才能被查出，或者是患者出现了很明显的肾病性高血压，或者是全身的其他的代谢紊乱的时候，才发现查处，此时，可能就已经晚了，所以我们要从早期预防做起，所有的人不管他有没有高血压，在体检的时候一定要加入尿检，这是最简单的发现早期肾脏损害的一个最简单的办法。另外一个问题就是已经患有肾病的这些患者，如何来防止高血压的发生，要预防高血压的发生，就是说已经的患有肾脏病的患者怎么样才能得到早期诊断，这里面我觉得需要强调的是社区、普通基层的大夫要能够学会什么阶段的病人应该转到专区医院看或者在专科医院得到指导，出院后能够长期的跟踪，这个方法要学会，否则所有的病人都需要到肾科才能够诊断为肾脏病，诊断的时间要晚，所以如果能抓住这点的话，很多病人是可以得到预防和治疗的。