2006年美国心脏协会（American Heart Association， AHA）科学会议于美国芝加哥时间11月12日下午1:30在当地的会议中心举行。来自世界各地的2万余名代表参会，就基础科学、临床科学、人群科学进行了广泛的交流和讨论。

    现就争论的焦点问题：药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)和裸金属支架（bare-metal stents，BMS）及细胞移植的情况做一简要介绍。

    1 药物洗脱支架和裸金属支架之争 2006年9月的ESC会议报道两项有关药物洗脱支架安全性的研究。Cammenzind等报告CYPHER支架有增加死亡和心肌梗死的趋势。10月的TCT会议上公布的荟萃分析结果显示，置入DES 1年后患者支架血栓发生率增加，CYPHER组发生5例支架血栓，而BMS组没有血栓发生，TAXUS支架组9例血栓事件，而相比之下BMS组仅2例。

    此次AHA 2006年会上同样引起人们关注。Muhlestein教授等追踪了从1993年11月到2005年11月的9043例接受PCI治疗患者的全因死亡、非致命性心肌梗死、靶血管血运重建率、冠状动脉旁路移植术（CABG）和主要心脏不良事件（MACE）。其中共有7022例患者接受BMS治疗，1949例接受DES治疗，研究发现PCI术后3年内与接受BMS的患者相比，接受DES的患者发生心肌梗死的几率要低12%，发生靶血管血运重建的几率要低12%，需要冠状动脉旁路移植术的几率低43%，但MACE率提高2.28倍，病死率增加2.15倍。各种来源的数据，包括荟萃分析、临床研究和注册研究都具有相似的结果，提示DES与BMS相比晚期血栓形成和终点事件发生率均有较高的趋势。 

    关于DES和BMS的争论始终此起彼伏，目前进行的相关临床研究并没有取得一致的结论，那么我们临床医生应如何应对，对于患者下一步应如何接受DES治疗？以上研究虽然对DES的应用提出质疑，但Martin Leon认为DES自从2002年上市以来，减少了86%的支架内再狭窄，作用不可忽视。美国的Williams Wijns医生分析已有的资料认为：就早期（1月内）和晚期（1月～1年）支架血栓而言，BMS≥DES；晚晚期（＞1年）则为DES＞BMS。药物支架置入的前4年里，DES在减少再狭窄的突破性进展提高了冠心病患者的生活质量，根据现有的患者资料荟萃分析，累计心源性死亡和心肌梗死（晚期血栓的结果）没有明显增加，资料表明DES每年比BMS多增加0.2%～0.4%的晚期血栓发生率。

    ESC和TCT会议虽然得出一些不利的结论，但仔细分析发现该结论是基于一系列不够严谨的资料得出的。其中死亡包括了心源性和非心源性死亡，其DES增加非心源性死亡（如癌症）的结论也缺乏证据支持。对数据的选择时间不统一，随访时间从1年到4年不等，样本量偏小，以及抗血小板药物治疗的时间过短等。 而仔细推敲AHA2006年DES和BMS的临床试验，我们不难发现：与置入BMS的患者相比，置入DES的患者心血管危险因素更多（多合并有糖尿病、肾功不全及心功能异常）、更多先前接受过PCI或CABG，血运重建病史更长、病变更复杂（左主干病变、多支病变同时存在等），这些是FDA批准适应证之外（off-lable）的应用。DES的患者基础状态较BMS患者差。尽管危险增加，在之后一年，DES与BMS具有类似的住院病死率和再发心肌梗死。另一方面DES引起晚发血栓的原因也是多因素的，操作者的熟练程度要求更精细，对操作细节上应给予更多关注。但事件的主要原因是由于对DES生物反应（药物/聚合物）；支架血栓常常发生在推荐的抗血小板治疗后的3～6个月，近期分析发现血栓形成患者在发生血栓时多数不再服用阿司匹林和氯吡格雷。在抗血小板治疗方面暂时推荐对所有应用DES的患者延长抗血小板治疗（1年），对于高危疾病的患者可能需要应用更长时间；如果患者长时间抗血小板治疗的依从性不良，BMS应该是首选。

    2.细胞移植前景可观 2005年Suarez等在静脉溶栓和PCI术后给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗，随访3个月，12例患者均有不同程度的LVEF改善，提示G-CSF结合冠状动脉再通治疗急性心肌梗死（AMI）是安全有效的。POZNAN试验同样证实10例患者纽约心功能分级均有改善。而2006年《柳叶刀》(Lancet)杂志发表的一项随机、双盲对照的小样本临床试验，结果提示冠状动脉内输入自体骨髓干细胞未能恢复ST段抬高型心肌梗死后的心室功能。

    人类对干细胞的认识还是初步的，干细胞是否能真的诱导分化成心肌或心肌样细胞尚未得出肯定的结论。大量的基础研究和临床试验证实，不同骨髓来源的干细胞群分化为心肌细胞的能力也有明显不同。AHA 2006年会上有关干细胞移植的讨论再次掀起高潮。法国的MAGNUM试验入选治疗组的15例心肌梗死患者(no-matrix组)，CABG术中输注自体骨髓干细胞，另外15例患者(matrix组)除输注自体骨髓干细胞外，另外给予人工合成的I型胶原(7.0 cm×5.0 cm×0.6 cm)种植于心室外膜梗死区。随访12±3.9个月后，结果表明两组NYHA分级均明显改善：3.2～1.4 (matrix)和3.1～1.3 (no-matrix)，SPECT锝-99证实梗死区matrix组较no-matrix组明显缩小([-32±4.3]% vs.[-19±6.2]%；P=0.03)，更显著的差别在于matrix组改善左室充盈下降速度(160±6 ms到198±7 ms；P=0.01)和左室舒张末期容积(59±1.8 mm到52±1.5 mm；P=0.04)，而no matrix组无变化。提示I型胶原可改善左室舒张功能，限制心室重构。意大利Silvia Rigo教授首次从人的外周血分离出多能间充质干细胞（pluripotent mesenchymal stem cells，PMSCs)，分化成具有不同功能的细胞，但由于分化率低，试验失败。PMSCs的出现给心肌梗死患者带来了新的希望。德国进行的GCSF-STEMI试验是一项随机、双盲、安慰剂对照的平行试验。结果表明亚急性ST段抬高的心肌梗死患者PCI后G-CSF治疗是有效的，延迟PCI（1周后）获益甚微。韩国Yong-Seok Kim教授报道50例AMI患者置入DES同时冠状动脉内给予G-CSF治疗，结果显示注入G-CSF并没有加重内膜增殖，但增加心室重构几率，特别是置入TAXUS支架患者，主要发生于支架置入区，非支架区无明显增殖现象。 比利时、法国、德国、意大利、英国等国家共同参与的MAGIC研究结果在AHA 2006年会上公布。此项研究入选欧洲24个实验室97例患者，患者均患心肌梗死并需CABG并有左心功能不全。患者被随机分为3组，将患者的肌肉细胞注入自体心脏。大剂量组：30例，在梗死心肌周围注射30次共8亿肌细胞。肌细胞在注射前处于休眠状态，在注射后被激活、增生、分化从而再生心肌纤维。低剂量组：33例，注射4亿肌细胞。安慰剂组：34例，注射相同容积不含肌细胞的混悬介质。因为是自体细胞注射，不产生排斥反应。虽然未得到左心射血功能提高的统计学意义上的结果，但在大剂量组与治疗前比较左心容积下降12%~13%，而安慰剂组无明显变化。因为左心容积是心血管事件的预测因子，此结果很有临床价值。48例亚组放射性核素检查发现大剂量组射血分数与安慰剂组比较有显著提高。 

    目前，人们进行了一系列小样本非对照的临床研究，大部分试验结果显示心功能改善，阴性临床报道较少。临床试验大多数为非对照试验，使用了不同的细胞类型和数量，不同的采集和输注方式，患者疾病状态也不尽相同，观察例数较少，随访时间较短，长期的安全性和副作用并不知晓，尚无临床资料表明输注的细胞数量和临床症状改善之间有无必然联系。动物实验和临床研究清楚地显示出干细胞能够改善心脏功能，但我们仍不能确定用于移植治疗的最佳细胞群。AHA 2006年会上一些可喜的研究结果表明对某种细胞“可塑性”的否定结果并不意味着干细胞和其他细胞疗法的终结，这要求我们对它持有更为严谨科学的态度。总之，细胞移植作为一种新兴的生物学疗法，尚需要我们基础研究者和临床工作人员的不懈努力，需要设计周密、严谨的科学实验来进一步论证其远期效果和伴随的风险。