血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为一类重要的心血管疾病治疗药物，已获得大量临床试验及循证医学的支持，国内外众多指南已将其列为冠心病（CHD）治疗的基础用药之一。在冠心病合并心力衰竭、左心功能不全等高危患者中ACEI的使用是毋庸置疑的。然而，近年公布的QUIET、PEACE与IMAGINE等研究，关于ACEI对无左心功能不全或心力衰竭的CHD患者的疗效并未得出一致的结论。针对ACEI能否用于所有冠心病特别是没有并发症出现的低危患者二级预防的争议，北京阜外心血管病医院的张宇清教授和李建军教授分别发表了不同的观点，希望能使更多临床医生进一步关注冠心病患者合理应用ACEI这一问题。敬请登陆国际循环网www.icirculation.com，参与有关“ACEI能否用于所有冠心病患者？”的论坛讨论和投票调查，与数万名专业临床医生分享您的见解。

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ACEI应该用于所有冠心病患者
 ACEI应用于所有冠心病患者尚存疑问 
PEACE、QUIET与IMAGINE研究的瑕疵分析 

    血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为一类重要的的心血管药物，已获得大量临床试验及循证医学的支持，国内外众多指南将其列为了冠心病治疗的基础用药之一。在冠心病合并心力衰竭、左心功能不全等高危患者中ACEI的使用是毋庸置疑的。然而，近年公布的QUIET、 PEACE与IMAGINE等研究，并未证实冠心病患者服用ACEI可额外获益，引发对ACEI用于低危冠心病患者二级预防的争议。针对这一核心问题，北京阜外心血管病医院的张宇清教授和李建军教授在“根据指南管理患者，进一步改善预后”学术研讨会上进行了辩论性发言，并引发与会专家的热烈讨论，辩论主要内容如下。

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    循证医学证据证实ACEI可为所有冠心病患者提供益处 SAVE、AIRE、TRACE等研究已证实ACEI可改善心肌梗死等高危患者的预后，明显减少远期病死率、心力衰竭和再梗死率。2000年发表的HOPE研究和2003年公布的EUROPA研究进一步确认ACEI在冠心病中的地位。而随后的PEACE研究没有得出相似的研究结果，即不同ACEI治疗的益处对无左心室收缩功能不全（LVSD）或心力衰竭的冠心病患者是否具有一致性？ACEI对稳定性冠心病的疗效是否与患者的危险程度和辅助治疗有关？ 新近发表的荟萃分析为ACEI提供了详实的循证医学证据。2006年Dagenais对HOPE、EUROPA和PEACE研究进行的荟萃分析显示，ACEI能够显著降低全因死亡率（图1）、心血管死亡率、非致命性心肌梗死、致命性和非致命性脑卒中、心力衰竭和冠状动脉旁路移植术实施率，心血管死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中复合终点发生率也明显降低（OR=0.82，P<0.0001）。上述三个研究均为不合并心力衰竭或左室收缩功能不全（LVSD）的稳定性冠心病患者，与合并心力衰竭或LVSD部分试验（SOLVD-P、AIRE SAVE、SOLVD-T、TRACE）的汇总结果对比时，证实了除脑卒中和血运重建率外，其他指标在危险程度不同的患者中也呈现出一致性，支持ACEI可使患者额外获益。 Dagenais 等荟萃分析结果表明，HOPE、EUROPA、PEACE研究对ACEI减少总体死亡率、降低致命性和非致命性心血管事件风险具有一致性。ACEI对无LVSD或心力衰竭的冠心病患者具有与对高危患者相似的疗效，且不受患者的危险程度和辅助治疗的影响。 同年由Danchin完成的另一项ACEI荟萃分析汇总了更多的临床试验，包括QUIET、HOPE、PART-2、SCAT、EUROPA、PEACE、CAMELOT等，均为不合并心力衰竭或左室功能障碍的冠心病患者，共含有33 960例患者，平均随访4.4年。结果显示在全因死亡率方面，尽管QUIET结果为阴性，总体汇总结果仍支持ACEI；心肌梗死发生率和需血运重建治疗除PEACE研究为中性外，其他研究及汇总结果均有利于ACEI；因心力衰竭和心绞痛住院率方面，所有研究及汇总结果均支持ACEI(表1)。 结合既往研究可知晓，无论患者左室功能如何，ACEI均能减少全因死亡率和主要心血管终点事件，可用于冠心病患者的二级预防。

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     ACEI可能对部分冠心病患者无益的证据 2001年发表的QUIET（喹那普利缺血事件）研究，首次证实ACEI可能对部分冠心病患者无益。研究中喹那普利组和安慰剂组的主要终点事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、心脏停跳复苏、再次血管成形术、冠状动脉旁路移植术[CABG]或因心绞痛住院治疗）的发生率均为38%（RR=1.04，P=0.6）；并且两组冠状动脉造影结果和新的冠状动脉损害发生率亦无显著差异（P=0.71）。表明喹那普利20 mg并不能显著改善冠心病患者临床事件的总体发生率或冠状动脉硬化的进展。 2004年底公布的PEACE研究主要观察病情稳定、左心功能正常或轻度减低的低危冠心病患者，其中群多普利组（目标剂量为4 mg/d， n=4158）主要终点事件与安慰剂组（n=4132）没有显著性差异（P=0.43）；且在全因性死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、CABG及PCI等终点事件发生率上均未显示可改善低危患者的长期预后（图2）。因此PEACE研究结果进一步表明对于心血管事件相对低危的冠心病患者加用ACEI并不能额外获益，反而可能增加不良反应发生率与医疗经济学负担。 2005年ESC会议上公布的IMAGINE研究共入选2553例血压、肾功能、血脂均正常，左心室射血分数≥40%，CABG术后≤7天，手术后病情稳定的冠心病患者，随访43个月。喹那普利组的主要复合终点累计发生率高于安慰剂组（HR=1.15，P=0.21）（图3）。再次证明低危冠心病（CABG后早期）人群使用ACEI并不能改善临床预后。对于类似IMAGINE研究所选择的这类低危患者（同时行基础治疗），CABG后早期（<7天）并不是使用ACEI的适应证。 部分患者加用ACEI不是必需的 Braunwald教授和IMAGINE主要研究者Gilst教授均认为，对于有冠状动脉疾病并且射血分数没有明显下降的患者来说，接受目前强化标准治疗，通常情况下包括冠状动脉血运重建和降脂治疗，其心血管事件的发生率已经达到相当低的水平，没有证据显示加用ACEI治疗能够有进一步的心血管方面的益处。对于这类患者来说，加用ACEI可能不是必需的，ACEI并不适于所有冠心病患者。 英国Hull大学Cleland博士表示：在HOPE研究中，每1000例接受治疗的患者中，只有20到60例患者可以防止心血管事件的发生；而EUROPA研究中，只有15到40例患者可以得到预防；在PEACE研究中，每1000例接受治疗的患者中，仅20例患者可以得到保护。因此不建议类似PEACE研究中的患者使用ACEI，但仍应在那些ACEI有效的患者中使用，包括血脂浓度控制不足的或具有其它未被控制的心血管风险因子、有复发性症状以及有事实表明血管内炎症正在发展或血小板不稳定