心房颤动的节律与室率控制治疗是二类不同的治疗策略，传统的也是理想的治疗目标是争取尽可能复律并使之长期维持窦性，而心室率控制仅为被动的二线治疗。但是，近年来多项临床试验的发表使这一治疗观念发生了改变。AFFIRM试验包括了4060例阵发性及持续性房颤患者，对比了节律控制与室率控制方法，平均观察3.5年，结果显示二种治疗方法在死亡率、卒中发生率上均无差别；RACE试验也发现，室率控制治疗在死亡及病残终点上不逊于节律控制；节律控制患者运动耐量可能有改善，但总体生活质量与室率控制者无差异（AFFIRM、RACE、PIAF、STAF等）。这些观察结果，使心室率控制这一治疗方法从过去的被动、二线治疗上升为一线治疗中的选择，而在某些疾病人群尤为首选治疗。

心房颤动时，心房电激动频率极快，必然在房室结内形成不同程度的隐匿传导，因此，房颤心室率的快、慢取决于房室结内隐匿传导的程度。如能使房颤心律下休息时心室率保持在60-80/分、中等运动时90-115/分左右，即认为心室率已达到满意控制。治疗药物包括?阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄、胺碘酮四大类，分别根据不同临床情况采用静脉或口服用药（附表）。此外，也可经非药物途径达到房颤心室率控制。

洋地黄类主要控制休息状态下的心室率，伴心功能障碍时尤为适用；?阻滞剂或钙拮抗剂主要有利于运动状态下心室率的控制，必要时可分别与洋地黄制剂联合应用。胺碘酮主要用于房颤复律及窦律维持治疗，但同时可降低心室率，通常在上述治疗不满意时选用，此外，在某些疾病状态下可能作为心室率控制的首选药物，如房颤伴房室旁道前向传导、心衰伴房颤时。

心室率控制治疗中的几种情况

1. 急性房颤发作伴快速心室率
心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、围术期、妊娠等情况下可能发生房颤发作伴快速心室率，此时，除原发疾病治疗外，应首先使心率减慢，待稳定后再作进一步评估及处理。如有血流动力学不稳定，应予电击复律；如动力学尚稳定可予静脉用药及随后口服维持。心室率控制后再决定进一步治疗策略。

2. 房颤伴预激旁道快速前向传导
房颤经旁道快速下传可使旁道不应期急剧缩短，进一步导致心率增快、低血压、心室颤动，应作急诊处理。如有极快心室率或伴发晕厥、休克等应立即电击复律；如动力学尚稳定，可静脉胺碘酮、心律平注射，或普鲁卡因酰胺、依贝利特(Ibutilide)静脉用药，使旁道不应期延长、经旁道下传频率减慢，同时也可能使房颤复律。发作中止后作旁道消融或胺碘酮、奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺等药物预防。
上述情况下，?阻滞剂、洋地黄制剂、腺苷、利多卡因、钙拮抗剂均不宜应用，这类药物可减慢房室结内传导，可进一步促进经旁道的快速下传。

3. 为转复或维持窦性心律，常用不同抗心律失常药治疗，如心律平、氟卡胺等，随着用药后心房颤动频率的减慢，房室结内隐匿传导减少，使心室率显著增快、或随着颤动频率降低，转变为心房扑动，形成1:1房室传导，心室率显著增快，因此，在使用这类药物时应常规联合应用抑制房室结传导药物，如?阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂等。

4. 肺部疾病伴房颤发作
除原发疾病治疗外，首先作室率控制，可静脉或口服硫氮卓酮、维拉帕米。也可用洋地黄制剂。阻滞剂、心律平、索他洛尔不宜用。茶碱、激动剂可使心室率进一步加快不宜用。病因不解除，复律价值不大。

5. 心衰合并心房颤动
慢性心衰患者中约10%-30%可合并心房颤动，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果使脑栓塞年发生率达16%。有报告认为，复律并维持窦性可改善心脏功能，避免长期抗栓治疗，主张积极复律治疗。但进一步研究发现，心衰房颤即使复律也常难以维持窦性，复发率高，并且，持续应用抗心律失常药对心衰、心电稳定及预后均有不利作用。

对心衰合并房颤患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者病残率及死亡率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少，因此，控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴房颤患者的主要治疗目标。

地高辛与B均普遍用于房颤心室率控制，地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；B对运动时心室率控制更好，可二者联合应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率。但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中维拉帕米、地尔硫卓不宜用，B也需按心衰治疗原则应用。如B无效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。

6. 非药物途径
如药物治疗对心室率控制不满意，症状明显或伴心动过速心肌病倾向者，可采用非药物途径治疗，即房室结消融联合永久性起搏器治疗。21项荟萃分析结果（共1189例）提示，上述方法可显著改善症状及生活质量。对合并心衰患者，在房室结消融基础上行双心室起搏可能更为理想。

附表：心房颤动患者心室率控制治疗药物

●急性治疗（静脉）
非房室旁道患者
艾司洛尔、美多心安、心得安          I，C
地尔硫卓、维拉帕米                  I，B
西地兰                              NA
伴房室旁道患者
胺碘酮                              Ⅱa，C
伴心力衰竭，非房室旁道患者
西地兰                              I，B
胺碘酮                              Ⅱa，C
●慢性维持治疗（口服）
美多心安、心得安                    I，C
地尔硫卓、维拉帕米                  I，B
地高辛                              NA
如患者有心衰，且无房室旁道存在，可用地高辛（I，C）或胺碘酮（Ⅱb，C），也可按心衰治疗原则用?阻滞剂（NA）