沈阳军区总医院 

左主干病变是冠状动脉介入治疗(PCI)领域最为复杂的病变类型之一。早期研究表明，采用裸金属支架（BMS）治疗左主干病变在部分低危病人是安全可行的，但再狭窄率较高。ULTIMA注册研究结果表明，尽管BMS治疗左主干病变在技术上可行，但其长期疗效不佳，1年随访时约1/4患者行靶血管血运重建（TVR），且出院后6个月之内的早期死亡率较高，可能与支架内再狭窄有关。据此，ACC/AHA及ESC的PCI指南均将左主干病变列为PCI的相对禁忌证，仅在无其他血运重建方法可用时方推荐行PCI（IIbC类适应证）。

近年随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用及操作技术的进步，左主干病变PCI又重新受到重视。一些小样本的注册资料或历史对照研究结果表明，DES治疗左主干病变的疗效优于早期采用BMS治疗者。在RESEARCH和T-SEARCH研究中，共95例左主干病变患者接受了DES植入治疗，平均随访503天时，其心肌梗死（4% vs. 16%， P=0.006）、TVR（6% vs. 23%， P=0.004）及主要不良心脏事件（MACE）发生率（24% vs. 45%， P=0.01）与前期置入BMS者相比均显著降低。Chieffo等报道，85例左主干病变患者接受DES治疗，其6个月随防的MACE（20% vs. 35.9%， P=0.039）及死亡率(3.5% vs. 14.1%， P=0.03)均显著低于BMS组，且高危患者的获益更明显。Park等报道采用DES治疗102例左主干病变患者，6个月随访造影再狭窄率为7%，显著低于BMS组的30.3% (P<0.001)，且DES组患者6个月无MACE存活率高达98%，远远高于BMS时代的平均水平。笔者所在中心对比观察了紫杉醇洗脱支架（TAXUS，n=160）和同期BMS（n=107）治疗左主干病变的疗效，平均随访886天（212~1537天）的结果表明，TAXUS组MACE发生率显著低于BMS组（1.9% vs. 18.7%，P<0.01），其主要获益来自于TVR的显著降低。

DES的疗效虽优于BMS，但对其是否能够取代CABG作为治疗左主干病变的首选血运重建手段，迄今尚无充分证据。Chieffo等对比了DES（n=107）与CABG（n=142）治疗左主干病变的疗效，1年随访结果表明，两组死亡率及主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率无差别，但DES组的死亡、心肌梗死及卒中联合终点事件风险小于CABG组（OR=0.385，95%CI：0.180~0.819，P=0.01）。Lee等亦报道采用DES治疗左主干病变，虽然高危患者比例更高，但其平均随访近6个月的MACCE发生率与采用CABG治疗者相近。正在进行中的随机、对照、多中心SYNTAX研究比较DES与CABG治疗左主干病变的疗效，其结果将为这一热点问题提供更多的证据。

左主干末端分叉病变PCI在技术和策略选择上均极具挑战性。在BMS时代，左主干末端分叉病变植入双支架易致再狭窄。RESEARCH研究结果则显示DES时代双支架术的长期疗效与单支架术无显著差别，因此目前多主张采用单支架植入策略治疗左主干末端病变。但是，在DES时代可通过技术的改进达到完全覆盖病变并尽量减少支架金属丝重叠的双重优化，对那些管腔较大、血供意义重大、开口部明显狭窄的病变，植入双支架以确保长期通畅是可行的策略。