沈阳军区总医院先心病内科

房间隔缺损（简称ASD）是常见的先天性心脏病之一，多数患者成年后才有症状，特别是40岁后病情发展迅速易出现肺动脉高压。以往，当ASD并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压≥60mmHg）时病人即失去外科手术治疗的机会，Steele等分析了25年治疗的40例肺血管阻力明显升高者，发现肺血管阻力指数高于15U.m-2外科手术不再有任何益处，是不可逆转的肺动脉高压。采用介入方法封堵房缺的技术已广泛应用于临床，但是对于此类病人能否得到满意的治疗，国内外文献尚无准确报道，沈阳军区总医院自2002起，已对7例ASD合并重度肺动脉高压的患者使用带孔ASD封堵器治疗获得较好疗效。

ASD时心房水平的左向右分流使肺血管压力持续增高，右心室承受压力和容量双重负荷，左室由正常椭圆形的形态变为长椭圆形或不规则形，左室腔狭小，在严重病例中甚至呈“裂隙样”改变，这种左室几何形态变化机制与左右心室充盈失衡有关。ASD的左向右分流和肺动脉高压减少了左室舒张末充盈量，增加了右室舒张末容积，加重了室间隔左移和左室腔变形，使病人左心室扩张性降低，舒张末容积减小，心搏指数降低。长期的左室相对充盈不足，心肌本身缺乏锻炼而存在不同程度的收缩性减弱，同时心肌自身衰老，左心形态及功能的改变使全心功能有不同程度损害而导致心衰。对这种病人行介入治疗则要慎重，封堵ASD后会引起左室容量负荷的急剧增加，左心室不能代偿，病人会出现胸闷、呼吸困难等心功能不全表现，甚至于致命性肺水肿。带孔ASD封堵器则可以传递左房压，不致使左房压大幅度增加，同时适度地增加左室容量，使左室心肌逐步得到训练，可改善左心功能及预防左心功能不全，随心功能稳定后可考虑再次介入封堵所留的孔。封堵后如果病人的肺动脉压力不能完全下降，所遗留的小孔可缓解右心系统的压力负荷。对这类病人，介入治疗即可以阻断房间隔水平大量左至右的分流，减少肺循环血流量，降低肺动脉压力，又能改善左右心室功能，分次介入治疗是一种安全、有效的方法。选用带孔封堵器的关键在于介入术前要做血流动力学的判定，避免出现术后肺动脉高压危像和心衰。我们认为ASD合并重度肺动脉高压者进行封堵时，其指征是Qp/Qs≥1.4，股动脉血氧饱和度≥90%，封堵ASD后肺动脉压下降≤20％或无改变，患者无全身不适症状，可采用带孔ASD封堵器治疗。本组病人最长随访已超过5年，所有患者心功能均得到明显改善，肺动脉压力亦有不同程度的下降，未出现左心功能不全表现。目前，带孔ASD封堵器置入病例较少，远期疗效有待进一步观察，但是此种方法的开展为ASD合并重度肺动脉高压的患者带来新的曙光。