王少石    上海交通大学附属第一人民医院 路易斯安那州的新奥尔良是美国南方著名的大城市，它位于密西西比河下游入海处，也是仅次于纽约的第二大港城。每年春天这里都有规模盛大的爵士音乐节，虽然我们没有赶上这样的活动，但是每当我们穿息在狭窄的小巷，瞻望两侧矮小别致的建筑、街边古色古香的瓦斯路灯，不难使我们感受到这座始建于1718年，曾经受到法国文化的洗礼的历史名城的欧洲情调。

由美国心脏协会、美国卒中协会举办的2008国际卒中大会于2008年2月19～22日在这里隆重举行。本届会议就卒中的基础和临床研究进展、防治、康复等内容进行了热烈讨论。血管因素与痴呆是其中十分重要的议题。Western Ontario 大学 David Cechetto 教授说：“每3个人中就有一个人会经历卒中或痴呆，在卒中患者中有64%有认知功能障碍，其中有1/3以上的人会发生痴呆”。尸体解剖发现，34%的痴呆患者具有脑血管病变的病理损害。脑血管病的危险因素（糖尿病、高血压、动脉粥样硬化）同样是认知功能障碍的危险因素。老年性大脑具有一定程度淀粉样变也是重要的血管危险因素。流行病学资料显示，在美国有200万认知功能障碍的患者，其中包括痴呆及尚未发生痴呆的患者。在他们的研究中发现也许卒中同样参与了Alzheimer病(AD)的发生与发展；卒中可以导致或引发淀粉样蛋白前体增加、不溶性的β类淀粉蛋白沉积，形成tau蛋白的神经原纤维缠结（NFTs），导致细胞死亡。

高血压病与认知功能损害相关

对104例临床诊断为皮质下缺血性痴呆(SIVD)、AD而认知功能正常的老年人病理解剖的回顾性分析发现，其中29例（28%）具有海马硬化。单因素和多因素统计分析均发现，海马硬化与年龄、高血压病、舒张压＞90 mm Hg和高血压病史具有相关性(OR 1.1， P=0.01; OR 2.94， P=0.021; OR 3.34， P=0.064; OR 4.72， P=0.004)。可见，高血压病是脑血管病的重要危险因素，并且与海马硬化明显相关。这一发现支持血管源性海马硬化是临床发生痴呆的一种原因的观点。

一项针对舒张压升高与认知功能损害相关性的研究入组完成完整体格检查和认知功能评定的27 427例患者（包括血管危险因素、认知状态和抑郁症状等）。经校正后的统计学处理发现，舒张压增高与环境、抑郁症状相关。舒张压每增加10 mm Hg，认知功能损害程度增加8% (95%CI: 2%～15%; P=0.008)。而收缩压和脉压均不是与认知功能损害程度的独立相关因素(OR 1.02; 95%CI: 0.99～1.06)、(OR 0.99; 95%CI: 0.95～1.03)。因此，舒张压较收缩压与认知功能具有更强的相关性。较高的舒张压与认知损害状态的相关性说明，仔细检测血压并且控制舒张压升高有助于保护认知功能。一些在无糖尿病的健康中老年人中进行的代谢综合征与认知功能相关性的研究显示，在健康的伴有脑血管病的中老年人中，代谢综合征可以降低认知功能。这同样地证实了高血压可以降低认知功能。但是，并无资料提出血压控制在什么范畴更有利于保护认知功能。 

有一项慢性脑梗死患者运用西洛他唑后脑血流及脑氧代谢增加的研究，采用O-12 PET评价西洛他唑改善脑血流及脑氧代谢作用，并与阿司匹林比较两者对认知功能的改善作用。结果发现：O-12 PET提示西洛他唑能够使脑血流及脑细胞氧代谢增加。受限于入组患者较少，病情相对较轻，尚待进一步的研究来验证这些结果。但是我们认为，基于PET的研究结果能够解释这些患者的认知功能改善的原因与血管因素的相关性。

小血管病变、大脑淀粉样变血管病与认知功能损害相关

在对小血管病变患者的血流动力学改变、白质受损容量与认知功能之间的相关性的研究中，选择24小时平均血压133/76 (SD13/9) mm Hg 、平均白质受损(WML)容量3 mm、正常成人阅读试验(NART) 25.6分(SD12.3)、平均MMSE评分27.3 (SD 2.5)的患者进行对照分析发现，执行功能和口音流利与枕部白质损害(WML) 相关，选择性反应时间和口音流利与幕下部位的白质损害(WML)相关，白天的平均血压与工作记忆相关，24小时平均脉压与执行功能也具有相关性。这些都具有大脑老化和病态所造成的认知功能损害的基础。在小血管病、高血压、白质损害和认知功能之间存在多种关系。脑白质束的破裂的神经解剖学定位可以影响特殊的认知区域，血流动力学改变可以影响脑内分水岭区域血液的灌注，并导致多种大脑机构和功能的改变。

有研究认为，脑叶出血后微细的组织结构改变是认知功能指数损害的独立危险因素。大脑淀粉样变血管病是脑叶出血和认知功能损害的主要原因之一，并且与白质区域高信号和大脑的微细出血相关。大脑淀粉样变血管病的老年患者的常规MRI可以表现为正常，但是MRI弥散灌注成像能够发现微细的组织结构改变。研究者推测这种损害可能是导致大脑组织间互相联系中断的重要原因。大脑淀粉样变血管病可能是认知功能损害的独立危险因素。因此，在大脑淀粉样变性中，平均的表面弥散系数与认知损害相关。这些结果表明，大脑的MRI弥散灌注成像异常可以灵敏地提示临床相关的微结构改变，也许是脑淀粉样变性组织损害临床有价值的标记。Alzheimer病大多与记忆下降有关。有研究提示临床及亚临床梗死（既往无症状性梗死）与学习功能的关系，但是亚临床梗死及其损害部位对记忆力的影响至今未被明确阐述。研究发现额叶部位的亚临床梗死与即刻及延时记忆能力的下降有关，据此推测完好的口头记忆力能力主要依赖额叶功能，而不需要认知记忆（recognition memory）。

一项对CADASIL患者采用多奈哌齐（Donepezil）治疗的随机双盲试验发现：多奈哌齐对皮质下血管性认知功能障碍的执行功能有一定改善作用。血管性认知功能障碍患者中胆碱缺乏也是导致认知功能障碍的原因。CADASIL是一种早期发作的、遗传性的皮质下缺血性疾病，并导致血管性痴呆，该病不太可能伴有Alzheimer型的病理改变。故CADASIL有助于检测胆碱脂酶抑制剂在血管性认知功能障碍的治疗价值的评估。结果显示，对有认知功能障碍的CADIASIL患者运用V-ADAS-cog评价，多奈哌齐无效；但与安慰剂对比发现，多奈哌齐治疗对患者的执行功能有一定改善作用。这提示多奈哌齐对皮质下血管性认知功能障碍的有效性需要进一步的实验研究。

带着浓厚法国氛围的新奥尔良城，尤其是马路边不时传来浓浓爵士音乐一度让我感到新鲜和快乐。但是，当我离开这座城市的时候，回想起此次盛会给我带来的种种思考，不禁使我感到一丝忧郁……