因导丝操作失败而急诊行冠状动脉旁路移植（CABG）者占3%，但因导丝脱落而急诊CABG者极少。2008 中国冠心病介入沙龙（CISC）报道了一例因保护钢丝脱落而行急诊CABG的病例。

病史回顾：

男性，73岁。主诉：反复胸闷、心前区疼痛3年，加重2个月。危险因素：高血压20年，吸烟40年，20支/天，脑梗死5年，饮酒10年，250 ml/天。

实验室检查：血糖7.57 mmol/L，胆固醇 4.17 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，HDL-C 1.35 mmol/L。冠状动脉造影结果：前降支近中段弥漫性狭窄约90%，累及第二对角支开口，为前降支与对角支分叉病变。指引导管：XB 3.5，指引导丝：D1，保护钢丝是BMW，左前降支（LAD）主支是Pilot50，球囊为Maveric2.5×20 mm，支架为乐普3.0×29 mm，压力为球囊扩张6 atm，支架扩张10 atm。前降支支架置入后对角支保护钢丝未能撤出，采用圈套法失败。

值得反思的问题：

钢丝游离于管腔会导致血栓形成、血管腔闭塞，保护钢丝脱落需要再放置支架覆盖断裂钢丝游离段。如断端突入主动脉内，则行急诊CABG取出钢丝残端较为安全。如何防止保护钢丝脱落和断裂？与会专家讨论时提出了几点令人深思的问题：

（1）该病例保护钢丝选择是否有误？由于导丝工艺的进步，具有亲水涂层的超滑导丝明显提高了导丝通过性，使之易于通过钙化、扭曲成角病变。但由于其降低导丝内芯的机械强度而易于出现断裂，故一般不推荐有涂层的导丝作为保护钢丝。保护钢丝最佳选择应是无涂层的缠绕型导丝。

（2）保护钢丝的位置是否正确？由于目前的大部分钢丝均分为透X线的体部和不透X线的头端（约30 mm），部分公司产品体部和头端是通过焊接而成，因而不宜将保护钢丝的不透光头端置于分叉病变的分支处，避免将导丝体部和头端连接部卡在支架与血管壁之间。此外不透X线头部置于分叉部位也会影响支架的定位。

（3）在进行主支支架释放时应避免高压释放，导致保护钢丝受压而难以撤出，如需要高压扩张时，可选择低压释放，回撤保护钢丝后再高压后扩张。在回撤保护钢丝时，需动作轻柔。

细节决定成败，在进行PCI时，应有如履薄冰的谨慎，规范操作，避免出现欲罢不能的尴尬。

（汪国忠    北京安贞医院）