王 文 中国医学科学院阜外心血管病医院   卫生部心血管病防治研究中心

顽固性高血压（Resistant Hypertension），也称为难治性高血压。是高血压临域的常见的重要问题，美国心脏协会高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布的美国顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议，对了解顽固性高血压的流行状况、诊断、评估和治疗很有帮助。本文作一简要介绍，供读者参考。

■ 流行状况

顽固性高血压的患病率尚不知晓。横断面研究和高血压结局研究提示顽固性高血压患病率约20%~30%。ALLHAT研究中约50%的患者需用3种或以上降压药血压才能控制。

■ 诊断

定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。

患者特征：

血压未控制常见于收缩压持续升高。Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。ALLHAT研究舒张压达标92%，收缩压达标为67%。

顽固性高血压常伴有的特征是：老年人、较高的基线血压、肥胖、高盐饮食、慢性肾脏病、糖尿病、左室肥厚、黑人、女性和美国东南部人群。

顽固性高血压常见情况如下：

⑴ 遗传或药源性
顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。

⑵假性高血压
 ●  测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题是患者没有休息，测压时患者讲话，使用较小袖带；
 ●  患者治疗依从性差：有前瞻性研究表明，新诊断的高血压5~10年随访的依从性仅有40%；
 ●  白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高）。其检出率约20%~30%。

⑶生活方式因素
 ●  肥胖；
 ●  高盐饮食；
 ●  长期饮酒过量：中国横断面调查表明每周饮酒≥30个标准酒单位，高血压危险增加1%~14%；
 ●  药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘草）等。

⑷原发性醛固酮增多症（原醛）
近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽固性高血压中原醛约占20%。

⑸嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤占高血压人群的0.1%~0.6%。阵发性血压升高是典型的临床表现。

⑹库欣综合征
库欣综合征有70%~90%患者为高血压。

⑺肾脏病
美国NHANES分析16 589人资料中，血肌酐高于1.6 mg/dl者占3%，估计美国有560万肾病患者。尽管用了3种降压药，但血压<130/80 mm Hg者不足15%。

⑻肾动脉狭窄
心导管核查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。高血压中心≥50岁的继发性高血压中12.7%为肾动脉狭窄。美国人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起（但中国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起）。

⑼糖尿病
糖尿病伴随高血压是常见的，但控制血压是困难的。常需要2.8~4.2种降压药联合治疗。

■ 评估

⑴ 评估程序：
顽固性高血压患者评估应确定其对降压治疗抵抗，明确治疗抵抗的原因（包括继发性高血压），找出靶器官损害的证据（评估程序见图1）。

⑵血压测量
规范的血压测量技术是准确诊断顽固性高血压的基础。包括患者至少休息5分钟，坐在带背靠的椅子上，用合适的袖带至少围绕上臂的80%；袖带与心脏同一水平。两个读数间至少间隔1分钟。

⑶体格检查
眼底镜检查可证实眼底病变。颈、股、腹部血管杂音提示肾动脉狭窄。股动脉搏动消失提示主动脉狭窄。

⑷动态血压监测
动态血压监测可评估诊室外血压值。有助于鉴别白大衣高血压。动态血压白天平均>135/85 mm Hg被认为是高血压。

⑸生化检查
顽固性高血压应常规检查生活指标（血钠、钾、氯、糖、尿素氮、肌酐；尿液分析；血浆醛固酮；血浆肾素，肾素活性）

⑹非侵入性显像；CT扫描等。

■ 推荐治疗

⑴改善依从性

⑵非药物治疗
a：减轻体重，b：增加体力活动，
c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。

⑶继发性高血压的治疗
a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力（CPAP）治疗可改善血压控制；
b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。

⑷药物治疗
a：停用升压药。
b：利尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。
c：联合治疗：单用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂或中枢α受体激动剂治疗血压未控制的，加用噻嗪类利尿剂与未用利尿剂的相比，可更有效地控制血压。推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB，钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好。3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗。螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压。
d：盐皮质激素受体拮抗剂
盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。