廖德宁 夏阳
上海长征医院心内科 （上海，200003）

目前对持续性房颤导管消融治疗可谓是八仙过海，各显神通，并无明确统一的消融终点。有以线性消融肺静脉前庭达到肺静脉电传导阻滞，即肺静脉电隔离（PVI）为终点；有以线性消融肺静脉前庭和左房顶部、底部以及狭部形成“低电压区线”（解剖隔离）为终点；也有以心房碎裂电位消失为终点；还有以消融过程中不通过抗心律失常药或电复律而自行恢复窦性心律（窦律）为终点。虽然后者“在导管室就能给病人一个窦律的交代”，个别单中心小样本的非随机对照临床观察也有提示其远期成功率可能要高于未转复窦律者，但迄今并无大规模临床试验证实，故以窦律作为持续性房颤的消融终点，尚有值得商榷和争论之处。

一、消融未恢复窦律者也可获得远期治愈

Nademanne等以心房碎裂电位消失作为消融终点治疗64例持续性房颤，术中通过消融达到窦律者仅为62.5%（40/64），但随访1年总成功率为87.5%（56/64）。Kuck采用CARTO系统和双Lasso导管指导下环肺静脉左房线性治疗40例持续性房颤，消融终点是双侧肺静脉电隔离，虽然仅有55%（22/40）的患者在术中通过消融转为窦律（其余18例在完成消融后仍维持房颤而行电复律），但随访8±2月总成功率达到95%（38/40）。Pappone等在三维解剖标测基础上，从最初的分别于两侧肺静脉口外1-2cm处作环状消融，到进一步的环肺静脉8字形消融，并辅以左房后顶部连线(连接左、右肺静脉消融环)、左房后底部连线(连接左、右肺静脉消融环)和二尖瓣环峡部线(连接左下肺静脉和二尖瓣环)消融。消融终点为完成所有消融径线。如果完成上述消融径线后房颤未终止，则进行经胸直流电复律；如果电复律亦未能奏效，则返回病房后首先服用2~3周的胺碘酮，然后再行复律。持续性房颤手术成功率达到80%以上。以上提示许多通过消融并未恢复窦律的持续性房颤患者同样也可以得到远期治愈，也就是说，通过消融恢复窦律并不是持续性房颤消融所必需的消融终点。

二、恢复窦律与远期疗效并无确切关系

 Haissaguerre等对60例持续性房颤患者在三维标测指导下分步完成环肺静脉线性消融、碎裂电位消融、左房顶部及峡部消融、冠状静脉窦内消融后，52例自行恢复为窦律，其余8例通过消融未能自行恢复为窦律。经密切随访11±6 月，两组分别有1例和2例房颤复发，复发率无统计学差异，提示房颤消融中、远期成功率与是否在消融过程中不通过抗心律失常药或电复律而自行恢复窦律并无密切关系，消融过程中恢复窦律并不是判断持续性房颤消融治疗中、远期效果的特异性指标。

三、以窦律作为持续性房颤的消融终点，有可能导致消融不足或消融过度

持续性房颤机制复杂，涉及到肌袖病灶（肺静脉、腔静脉、冠状静脉等）、房颤巢或转子、神经节团等，如果以消融过程中不通过抗心律失常药或电复律而自行恢复窦律作为持续性房颤的消融终点，有可能会导致消融不足或消融过度。Haissaguerre报道任意消融肺静脉、冠状静脉窦与腔静脉、心房碎裂电位等三者之中的两者后，约四分之一的持续性房颤会转复窦性心律，此时如果终止继续对其他机制和靶点的消融，将会导致消融不足而增加远期复发率。Haissaguerre报道113例消融转复窦律者中复发率高达48%，其中90%为症状严重、需要再次消融治疗的房速或房扑。而在完成包括肺静脉、碎裂电位、左房顶部及峡部、冠状静脉窦等所有靶点的消融后，仍然有13%的持续性房颤不能转为窦律，如果继续消融，并不能有效提高中、远期成功率，还会显著增加术后心房扑动和房性心动过速发生率以及手术风险。

四、结语

持续性房颤常常具有心脏病基础，其本身也可以导致心肌电、功能以及组织和解剖重构，因此持续性房颤并非纯粹的“心电”疾病，而是心肌疾病。无论通过何种方式转复窦律，都不能实现心肌电、功能、组织、解剖重构以及心肌疾病的瞬间、完全恢复。因此包括我国专家在内的专家共识指出：对持续性房颤的消融治疗，应在肺静脉电隔离的基础上，根据病人具体情况尽量完成对所有房颤机制的“扫荡”，做到既彻底清除促发房颤的“种子”，也有效改良房颤易感的“土壤”。但经过上述机制消融后房颤仍然持续者，可采用药物或直流电复律以有利于心房电、功能、组织、解剖重构的逆转，通过一定时期的恢复以后，同样可以达到远期治愈目的。