糖尿病是脑卒中的独立风险，也是动脉粥样硬化的明确危险因素。每年大约4百万人因糖尿病并发症死亡。2型糖尿病患者的卒中年发病率为240/10万；卒中后5年内的再发率伴有糖尿病患者是不伴糖尿病的2倍。由此可见，糖尿病患者防治卒中是非常重要的。

1． 通过积极运动，能够达到控制高血糖对血管的危害。
今年5月在法国尼斯召开的欧洲卒中会议上，来自丹麦哥本哈根大学Kraoup等的一项研究显示：加强体力锻炼，可以提高2型糖尿病患者缺血性卒中后胰岛素的敏感度。

该研究背景：卒中后的身体活动和训练可以降低卒中复发的风险，这种作用是通过改善包括胰岛素抵抗等多种危险因素来实现的。此前的研究表明卒中患者可以通过门诊训练来提高他们的身体活动能力和胰岛素敏感性，卒中患者常常在正规训练结束后减少了身体活动，我们研究的目的在于了解随机给予卒中患者以身体活动的鼓励能否提高他们的胰岛素敏感性。方法：ExStroke Pilot试验是一个随机多中心临床试验，卒中患者的身体活动由一名理疗师反复给予为期两年共六次的通告和鼓励。参与者在试验结束时采取血样并用于测定血糖和胰岛素来计算HOMA2-S%以测定胰岛素敏感性。二样本t检验用于比较两组间的HOMA2-S%差异，多元线性回归用于校正基线身体活动水平。结果：107名符合条件的患者(56%)入组，其中干预组49名，对照组58名。平均年龄68.5岁(58-76)，54 名患者(51%)为女性。两组患者的胰岛素敏感性有显著性差异：干预组的HOMA2-S%几何均数为128.2，而对照组为100.9，p=0.049。校正基线身体活动水平影响后没有改变结果，p=0.043。结论：干预组的胰岛素敏感性显著增高，在校正基线身体活动水平后依然如此。

以上研究支持运动对胰岛素的影响，值得临床医师参考。作者在此建议，对于卒中伴有初期高血糖或2型糖尿病患者，在给予阿卡波糖或二甲双呱的同时，加大主动和被动的运动量，从而调动自体能力，达到防治卒中的最终目的。

2． 卒中急性期，通过控制血糖水平，达到降低卒中再发风险。
有研究证实，脑卒中后3小时内即发生高血糖患者的预后较差。高血糖可能是急性脑卒中的应激反应也可能是通过诱导继发的大脑损伤，独立导致脑卒中发作，这两种假设并不是相互对立排斥的。重度脑卒中患者血糖增加的比例更多，这些人的预后更差。在接受rt-PA治疗的患者中， 高血糖可影响治疗效果。然而患者在入院之前，卒中的严重程度就已经影响血糖的水平。斯堪的那维亚卒中量表调查测量中发现，在7 d内死亡或有更严重的卒中患者中，在住院6 h内血糖值便达到最高。

在GIST（the Glucose Insulin in Stroke Trial）研究中，933例住院的卒中患者24 h内血糖值在6.7-17.0 mmol/L患者中随机接受GKI(葡萄糖＋钾＋胰岛素)和安慰剂治疗(原文中未交代多少例)。他们的平均年龄为73岁，平均时程（从开始到随机治疗）13小时53分钟，血糖基线为GKI组8.38 mmol/L，对照组8.17 mmol/L，治疗组患者血糖显著下降，对照组同时也有下降，平均差值为0.57 mmol/L，p<0.0001。两组中收缩压都有所下降，使用GKI组降的更多，平均差为9 mm Hg。两组死亡率和致残率没有差异。采用改良的 Rankin评分评估，在3个月的随访中两组基本相同。

GIST的研究结果显示，急性卒中高血糖可直接影响其预后。因此，针对急性脑卒中的高血糖患者更及时更长时程的治疗正在成为最新的研究。

作者的指导建议：既往没有糖尿病的卒中患者，血糖值在达到8 mmol/L时，建议使用胰岛素；有糖尿病的患者，血糖值在达到10 mmol/L时，开始使用胰岛素治疗。另有研究提示，TIA也会带来急性血糖升高，有的TIA患者在发作后3-6小时血糖开始升高，血糖升高预示卒中复发或预后差。这一信息告诉临床如何对待TIA患者，要求我们对TIA患者进行12小时的严密观察，包括血糖值。

3. 糖尿病患者超早期溶栓受益少
 缺血性卒中发生后3-6小时内溶栓治疗是近十几年来国际国内广泛应用的治疗手段，临床收到良好的效果。对于糖尿病人，溶栓治疗效果并不理想，这可能是由于糖尿病患者血管内皮的严重受损导致凝血机制紊乱的结果。
2008年5月法国尼斯ESC大会上，澳大利亚墨尔本皇家医院D.A. De Silva等学者报道了关于“平面回波成像对入院时血糖高或糖尿病的溶栓评估(EPITHET)”。背景和目的：糖尿病后卒中后高血糖预示卒中的不良预后。我们研究的目的在于了解糖尿病和入院时血糖对EPITHET试验中缺血性卒中患者的影像和临床转归情况。方法：EPITHET是一个前瞻的随机安慰剂对照临床试验，患者在3-6小时溶栓时间窗内结束静脉tPA或安慰剂处理。入院时血糖在发病后6小时内测定并早于研究给药。转归测定采用MRI上的卒中范围（自基线第90天）和第90天的不良功能状态(mRS 3-6)来评定。结果：100名患者（平均年龄71.5岁，平均NIHSS 13.5）随机分为tPA组（52）和安慰剂组（48）。平均入院血糖为6.9mmol/L，22名患者为糖尿病患者。糖尿病患者的入院血糖较高（10.2 vs 6.4 mmol/L， p<0.001）。糖尿病组和非糖尿病组在年龄、入院神经功能评分、基线放射学容积（弥散加权成像、灌注加权成像和不匹配损害）、再灌注（>90%，自基线第3天）和再通（自基线第3天）比率上没有差异。在tPA治疗组，平均梗死增长在糖尿病组中更大(1.27 vs0.96， p=0.007)，并且独立于入院血糖水平(p=0.027).tPA组转归不良的患者有更高入院血糖水平(7.4 vs 6.4 mmol/L， p=0.002)。安慰剂组没有类似发现。tPA和安慰剂对卒中增长的影响在糖尿病和非糖尿病组中有显著差异，这个差异为治疗分配和伴随糖尿病与否对预测卒中增长的相互统计学作用所证实。结论：我们的发现提示糖尿病患者和高血糖患者从溶栓治疗中受益减少。将来的试验应考虑在随机分组前根据这些变量进行分层。

4. 高血糖与预后及溶栓后出血转化相关
德国David M Kent等近年来除了对“糖尿病患者和高血糖患者溶栓受益减少”已经做了研究证实以外， 还对于“溶栓相关的症状性脑出血的风险与糖尿病/高血糖的相关性” 也有进一步研究。目的：rt-PA溶栓治疗是否对于血糖高的卒中患者预后不良且容易发声症状性脑出血。方法：分析NINDS 1，NINDS 2，ATLANTIS A，ATLANTIS B，ECASS 2等数据，应用回归计算。 分析血糖与良好转归(mRS<=1)/不良转归（mRS>=5）之间的相关性；高血糖与年龄、NIHSS、rt-PA溶栓治疗与否、收缩压的相关性，以及有无糖尿病史、AF史等危险因素。同时分析出现症状到治疗时间和出现症状到应用rt-PA的时间等。分析1971例急性脑梗死患者，其中980例rt-PA溶栓治疗。结果：①血糖高与不良转归明显相关（mRS>=5）；不论应用rt-PA与否。血血糖增高1mmol/L， 不良转归发声率增加8%；②血糖高与rt-PA治疗后出血转化明显相关，血糖增高1mmol/L， 出血转化发生率增加7%；③血糖增高1mmol/L， 理想转归率有降低3%的趋势，但是没有显著性差异。结论：急性卒中血糖升高提示预后不良；高血糖患者应用rt-PA治疗，更容易发生出血转化。