丁燕生  李康
    北京大学第一医院心内科，北京，100034

    1、房颤症状

    房颤患者多伴随有心悸、呼吸困难、胸痛、头晕和乏力等症状。发生这些症状的血流动力学原因有：（1）丧失心房收缩而失去房室同步性，使得心搏出量减少约25%；（2）心室率不规整导致心搏出量减少；（3）房颤的快速心室率反应，可引起左心室充盈时间不足而致心输出量减少。长期心率过快可引起“心动过速性心肌病”进一步加重左心室收缩功能不全。

    2、无症状房颤的流行病学

    无症状房颤的发生率约占总体房颤的10～40%，症状性房颤患者也有很高比例的无症状房颤发作。

    ALFA研究发现756例房颤患者中86例（11.4%）患者无症状，无症状房颤患者中73%为永久房颤，11%为阵发房颤。无症状房颤在各种类型的房颤中所占的比例不一：阵发房颤5.4%，慢性房颤16.2%，近期新发房颤7.0%。男性和年长者更为多见。Richard等对8名阵发房颤患者持续心电监测29天结果发现：无症状房颤所占的时间比例是有症状房颤的12倍。而Framingham研究对562例房颤患者每年记录2次心电图共随访38年，发现有45%的患者有无症状房颤发作。

    Poppone等报道300例房颤患者导管消融术后29例（9.67%）存在非持续性无症状房颤复发。房颤导管消融术后无症状并非意味着无房颤复发，而50%的房颤复发患者至少有一次无症状发颤发作。

    3、无症状房颤的检测与诊断

    无症状房颤的检测主要有定期心电图或Holter，双腔起搏器心律失常诊断记录、便携式心电遥测和植入型Holter。

    有研究者比较了便携式心电遥测与定期心电图/Holter对于房颤导管消融术后无症状房颤的检出率，结果显示便携式心电遥测的检出率高于普通心电图和Holter，消融术后短期内的成功率由86%降至72%。

    具备房颤检测和心电储存功能的双腔起搏器可敏感地诊断记录房颤。Israel等研究110例曾有房颤病史的双腔起搏器患者，平均随访19个月，有50例（45%）患者发生持续时间> 48小时的房颤，其中19 例(38 %) 完全没有症状，且在随后的随访中为窦性心律。

    4、无症状房颤的卒中危险分层与抗凝

    房颤患者的脑卒中风险是窦性心律人群的5～6倍，华法令抗凝可显著降低卒中发生率。AFFIRM研究入选的4060例房颤患者中12%为无症状房颤，研究发现：无症状房颤患者虽然较少合并冠心病和充血性心力衰竭，但是脑卒中发病率反而高于有症状房颤患者。可能与无症状房颤的诊断认知率较低，药物控制和抗凝干预率均低于有症状房颤有关。

    按照CHADS2卒中危险评分：近期心衰史（CHF）1分，高血压病史（HP）1分，年龄≥75岁（AGE）1分，糖尿病（DM）1分，脑卒中或TIA（Stroke）2分。CHADS2评分≥1分则建议使用华法令抗凝。即使房颤患者没有任何症状，如存在任何一个卒中危险因素，则应鼓励其接受抗凝治疗。

    5、无症状房颤的节律控制与频率控制

    节律控制和频率控制策略同样适用于无症状房颤患者，选择什么样的治疗策略需要全面评估和个体化选择。对于已经导管消融或服用抗心律失常药物“治愈”或“控制良好”的房颤患者，准确评估房颤复发和房颤负荷显得尤为重要。如不重视无症状房颤复发的检测而停用华法令抗凝治疗，可能导致卒中发生率增高。

   长期心室率≥120～130次/分的无症状房颤患者可发生“心动过速性心肌病”，严格控制心室率或转复并维持窦性心律可以逆转受损的左心室收缩功能。

    6、无症状房颤的预后

    AFFIRM研究发现：无症状房颤与有症状房颤患者相比，房颤持续时间较长，心室率较慢，左心室功能相对较好。随访5年后发现：尽管无症状房颤组的生存率略高于有症状房颤组（81%和77%，P=0.058），但是在校正基线因素后，两组间的死亡率和主要心脑血管事件发生率没有差别。

    目前国内对于无症状房颤的重视程度不够，诊断和干预率低，低估了无症状房颤的血栓和卒中风险。无症状房颤的高发病率和潜在危害应引起临床医生的重视，准确诊断和积极治疗有益于改善预后。