病历摘要

   患者，男性，56岁，主诉：发作性胸痛1月，再次发作3小时入院。患者1月前于凌晨2点钟睡眠中突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、紧缩感，放射至颈部，伴出汗，持续约5分钟缓解。此后又发作2次，均在凌晨3-5点钟睡眠中，疼痛的部位、性质、持续时间与第一次相似。入院前3小时于凌晨5点钟睡眠中再次突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、紧缩感，放射至颈部，伴大汗。患者就近来我院急诊就诊，途中疼痛即缓解，持续约6-7分钟。急诊即刻心电图未发现异常。初诊医生建议患者行化验检查，检查途中于上楼梯时胸痛再次发作，患者立即返回急诊室做心电图提示普遍导联ST段抬高。5分钟后症状缓解，复查心电图正常（心电图见图1-2）。于是以急性冠脉综合征收入心脏科监护室。

   患者既往否认高血压、糖尿病史。血脂情况不详。吸烟史40年，10支/天。饮酒史30年，半斤/天。

   入院查体：血压120/80mmHg， 双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音，HR 75次/分，S1，S2正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。

   超声心动图：舒张期二尖瓣跨瓣流速E/A为50/72（cm/s），提示左室舒张功能减低。左室假腱索。其余各腔径、瓣膜、室壁运动均正常。

   生化指标：肝肾功能正常；血脂LDL 2.76mmol/L， HDL 1.27mmol/L， TG 1.02mmol/L， 血糖5.45mmol/L， HBA1C 5.0%；HsCRP 0.31mg/L。

   冠脉造影（结果见图3-4）：前降支近段第一对角支发出处及第一对角支开口狭窄约50%左右。

   图1 发作时

   图2  缓解时


 
   图3  冠脉注入硝酸甘油前



   图4  冠脉注入硝酸甘油后


 

   诊断分析与临床处置策略

   患者为中年男性，有40年的吸烟史，典型的缺血性胸痛发作部位、性质，疼痛剧烈，比较独特的是发作有定时，呈周期性，大都在凌晨睡眠中发作，发作时间短暂，5分钟左右。发作时ECG 表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以上的导联。冠脉造影示冠状动脉粥样硬化，局部中等程度狭窄（＞50%，＜75%， 临床诊断为冠心病，变异性心绞痛。
首选药物治疗：合心爽 30mg tid. 络活喜 5mg qd， 异乐定 50mg qd， 辛伐他汀 20mg qn， 阿司匹林 0.1 qd。住院观察5天，无心绞痛发作出院。

   讨论

   变异性心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属自发性心绞痛的一种类型。1959年 Prinzmetal1首先报道并认为此型心绞痛系在冠状动脉粥样硬化部位的血管收缩所致。1962年 Gensini报道了首例经血管造影证实的冠状动脉痉挛。70年代初cheng发现冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛可发生于正常的冠状动脉。目前，大量尸检证实，冠状动脉痉挛多发生于病变部位，偶见于正常冠状动脉。其发病特点如下：从发病年龄来看，偏于年轻化；心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时，偶发生于一般日常活动时；发作有定时，且常呈周期性，几乎都在每天的同一时辰发生，尤以后半夜、清晨多见，可从睡眠中痛醒，也可于睡醒时出现，午休时或午休醒后也易发作；清晨起床后，穿衣、叠被、洗漱和大小便时也易发作，但同等活动量于下午则不易诱发，冠状动脉造影显示清晨冠状动脉的主支的直径较小，其张力明显高于下午，表明变异性心绞痛患者运动能力有昼夜变化；发作前无心率增快、血压增高等心肌需氧量增加的表现；变异性心绞痛发作的持续时间差异较大，短则几十秒，长则可达20～30分钟，但总的来说，短暂发作较长时间发作更为常见；疼痛剧烈；发作时心电图表现为弓背向下型ST段抬高，并涉及临近两个以上的导联；潘生丁及运动负荷试验多为阴性；含服硝酸甘油或硝苯地平片可迅速缓解，且钙拮抗剂效果相对较好。

   “变异型的”心绞痛(“variant” form of angina)或PVA（Prinzmetal’s variant angina ）是一种具有独特临床特征的心绞痛，由冠脉痉挛引起，胸痛发作于休息时，伴心电图ST段的抬高。但是，冠脉痉挛和PVA的含义不同，不是一回事。冠脉痉挛的临床谱还包括伴ST段压低的心绞痛和劳力性心绞痛。PVA仅代表冠脉痉挛导致的急性心肌缺血连续谱中的一个方面。PVA一度被认为临床少见，但现在经常见到，是心脏发病和死亡的重要决定因素。PVA患者的连续ECG揭示大约50%的病例伴有严重心律失常。包括复杂室性早搏，室速、室颤、停搏、Ⅱ、Ⅲ 度房室阻滞。冠脉病变的严重程度与这些严重心律失常的发生之间没有联系。在PVA患者这些严重的心律失常往往伴有显著的ST段抬高4mm或以上。缓慢性心律失常伴有急性下壁导联的ST段抬高，而室性心律失常伴有急性前壁导联的ST段抬高。若急性ST段抬高伴有室性心律失常则猝死危险增高。在一项11对114名PVA患者进行了26个月的随访研究中，发现在心绞痛发作时有过严重心律失常发作的患者猝死发生率为42%。而不伴严重心律失常者为6%。多支血管痉挛增加猝死的风险。

   冠脉痉挛的病因尚不明确，除吸烟外通常无其它心脏危险因素。饮酒、喝冰饮料、快动眼睡眠、麦角新碱、心房起搏、可卡因、烟碱、乙酰胆碱、换气过度能触发心绞痛发作。PVA可伴有其它血管痉挛性疾病如偏头痛和雷诺现象。目前认为冠脉痉挛可能与自主神经系统的激活（α肾上腺素能受体）和内皮功能不全有关。乙酰胆碱和胆碱可以促发血管痉挛，而阿托品和α肾上腺素能受体阻滞剂如哌唑嗪、可乐宁可预防发作。说明副交感神经系统和α肾上腺素能血管受体参与其中。药物治疗失效的PVA患者手术切除交感神经有效也证明自主神经系统参与发病。内皮功能不全在PVA发病中的作用在一项前瞻性的绝经期前女性伴“变异型的”心绞痛中，内皮功能不全和心绞痛发作频率随月经周期和雌二醇水平而变化。其它研究显示PVA中痉挛的冠脉弥漫性内膜增厚，这可能是对反复痉挛的反应。

   诊断冠脉痉挛最敏感的试验是麦角新碱冠脉激发试验。诊断PVA的特异性和敏感性达90%以上。该试验适用于反复静息缺血性胸痛发作而无典型PVA的ST段抬高ECG表现，冠造正常或轻度异常的患者。

   运动负荷试验对PVA的诊断价值不大，因为PVA的基本病理生理是因血管痉挛造成的氧供降低，与发生于梗阻性冠脉疾病的运动致氧需增加的病理生理机制形成鲜明对比。PVA的冠脉造影正常或轻微异常（一般在老年人）。

   硝酸酯和钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米）是治疗PVA的基石。硝酸酯和钙通道阻滞剂预防血管收缩、促进血管扩张。选择性α肾上腺素能受体阻滞剂哌唑嗪也可用于治疗PVA，β受体阻滞剂能加重冠脉痉挛，已知心得安可延长PVA的发作。回顾分析显示近年长效钙拮抗剂的广泛应用对变异性心绞痛的预防产生较好的效果2。本例在短效的非二氢吡啶钙拮抗剂的基础上，联合了长效的新型钙拮抗剂，使有效血药浓度覆盖凌晨发作高峰，以达到较好的治疗效果。

   但即使采取最佳的药物治疗，文献报道仍有5-30%的血管痉挛性心绞痛患者存在反复心绞痛发作，发生导致心性猝死的心肌梗死和心律失常，变异性心绞痛心性猝死的发生率在2-16%3-4。对药物难治性变异性心绞痛可以采用PCI治疗。早期文献报道支架置入可成功地扩张血管，彻底预防心绞痛发作5-6。变异性心绞痛和非变异性心绞痛的PCI结果无差异，变异性心绞痛PCI技术的风险与其它指征的PCI治疗的风险近似7 。Kishida等比较了钙拮抗剂、硝酸酯和PTCA三种治疗方法，累计心脏事件发生率钙拮抗剂1年22%，3年23%，在同样的时间内，硝酸酯11%，PCI6%8 。因此，除了应用冠脉扩张药外，应尝试早期再血管化。但是血管痉挛性心绞痛患者支架置入的长期疗效尚不确定。有报道显示支架置入后的随访期无心绞痛发作也无再狭窄，但冠脉内乙酰胆碱仍可诱发弥漫性冠脉痉挛1。一些报道显示变异性心绞痛伴器质性狭窄的患者PCI后冠脉痉挛所导致的症状往往持续存在或再发且经常伴有再狭窄，而且，痉挛还可能发生于原位狭窄以外的其它部位9-10。因此，变异性心绞痛的长期治疗效果尚存争议，目前的观点是对药物难以控制的变异性心绞痛PCI可以作为局灶冠脉痉挛药物治疗以外的辅助治疗，支架置入术后钙拮抗剂应继续应用。本文所报道的这例患者同时并存冠脉的狭窄，但无因固定狭窄所造成的劳累性心绞痛发作，临床表现为与冠脉痉挛相关的心绞痛发作，因此选择了首选药物治疗随访观察而未进行PCI干预。

References

1. Prinzmetal M， Kennamer R， Merliss R， et al. Angina pectoris: A variant form of angina pectoris. Am J Med. 1959; 375-88.
2.&nb