专　家：  Bernard J. Gersh， M.B.， Ch.B.， D.Phil， F.A.C.C.

采访者：C. Richard Conti， M.D.， M.A.C.C.

>>> 摘要

    近年来，对睡眠呼吸障碍（SDB）的认识逐渐加深。SDB患病率高、临床意义重大，对一系列心血管疾病都有影响，包括高血压、心力衰竭（HF）、心肌梗死（MI）、心房颤动（AF）及2型糖尿病。

    SDB是一组睡眠时呼吸频率和（或）深度异常的疾病。这些异常间歇性发作造成部分或完全的上呼吸道阻塞，扰乱了正常的通气和睡眠结构。它不仅导致睡眠质量下降和白天嗜睡，而且也造成严重的临床后果。

    在SDB中，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是最极端的变异。分析回顾154例睡眠相关呼吸障碍患者发现，至少1/5成年人有轻度OSA，至少1/15成年人有中度OSA。中枢性睡眠呼吸暂停是HF患者最常见的SDB形式，发生率约占HF患者的40%~63%。然而，辨别出中枢性睡眠呼吸暂停的患者可能较为困难，因为它不像OSA患者那样具有典型的白天过度嗜睡的症状。

    病例对照和回顾性研究首先提示，SDB与冠心病（CHD）及CHD相关疾病发病增加有关联，这已在一些大规模队列研究中得到证实。例如，睡眠心脏健康研究（SHHS）发现包括MI和卒中在内的心血管疾病均与SDB有关。此外，前瞻性护士健康研究指出，SDB的主要症状——打鼾，可能是冠心病发展的一个独立危险因素。

>>> 心血管效应

    SDB引发的生理异常会导致心血管疾病的发生（图1）。OSA引起低氧血症、胸内负压加大以及循环血压波动，共同导致心输出量增加。此外，SDB还会对以下几项心脏疾病产生影响：

心力衰竭
    如上所述，中枢性睡眠呼吸暂停常见于左心室（ LV ）功能不全的患者，并常常出现在明显HF之前。中枢性睡眠呼吸暂停的主要临床意义是导致死亡率上升，并独立于其它已知的危险因素。此外，OSA会使HF患者的心室功能进一步恶化。

心肌梗死
    最近，对1660例初发急性MI的患者调查分析发现，在梗死后第一个28天内，打鼾和死亡率明显相关。在校正了年龄、性别、肥胖、糖尿病和高血压史、体力活动、吸烟和教育水平等混杂因素后，MI后第一个28天内，偶尔性和经常性重度鼾症患者死亡率危险比分别为2.04（95%可信区间[CI] 1.50～2.79）和3.30（95%CI 2.37～4.58）。

心房颤动
    在一项对3542例曾行多导睡眠监测患者的队列研究中，经过平均5年随访发现，肥胖和OSA是发生AF的独立危险因素（图2）。肥胖和OSA可能是AF发病率上升的原因之一。

    在最近的另一项研究中，调查者前瞻性地评估了相对年轻（平均年龄55岁）的患有阵发性或持续AF且左室功能正常的患者人群中SDB情况。对照组是18个月内在同一个心律失常门诊就诊但没有AF的患者。其中AF组，SDB患病率高（图3），并且和对照组相比，有严重SDB的患者更多。调整相关变量后，AF和SDB关联性的比值比为3.04（95%CI 1.24～7.46，P=0.02）。作者认为，一般来说，对于心律失常（包括缓慢性心律失常 ）患者，尤其伴有肥胖或高血压者，无论是否存在左心室功能障碍，都应该考虑到其合并OSA的可能。

2型糖尿病
    SDB与胰岛素抵抗和糖耐量异常相关， 2型糖尿病患者SDB发病率增加。2008年7月一份文件中公布，国际糖尿病联盟流行病学与预防学专责小组强烈建议，当医生对一个患者做出2型糖尿病和SDB中的一项诊断时，应考虑到他是否同时合并另一种疾病。

>>> 干预有效吗？ 

    持续气道正压通气（CPAP）至少可以部分地逆转OSA导致的左心室功能损伤。在2007年《美国心脏病学会杂志》中Wang等人报告的一项单中心前瞻性研究中，对比了伴或不伴有OSA的HF患者死亡率的差异。近25%的患者伴有OSA，有OSA患者的死亡风险几乎是那些轻度或没有OSA患者的3倍（图4）。在39个月随访期间内给予OSA治疗的HF患者没有死亡。作者指出，对于HF和OSA共存的患者，早期诊断OSA并给予有效的CPAP治疗意义重大。

    证据还表明，CPAP可以降低中重度OSA患者的医疗费用，并可减少AF复发。重要的是，给OSA患者使用CPAP可以将交通意外的风险从普通人群的2～7倍降至与普通人群相当。

    应该指出的是，目前的数据不支持稳定性慢性充血性心力衰竭患者常规使用CPAP，除非患者同时存在OSA。双水平压力支持能否更有效地治疗OSA和中枢性睡眠呼吸暂停有待进一步评估。

    最近的调查发现，收缩功能障碍的慢性HF患者进行6个月的有氧运动训练，不但提高了运动能力而且改善了中枢性睡眠呼吸暂停。以这种方式减少中枢性睡眠呼吸暂停是否能够改善长期预后仍难下定论。

    调查人员在一组患有轻中度未治疗的高血压中年男性中观察经鼻CPAP对血压的影响。对近一半的患有SDB的受试者进行3周经鼻CPAP治疗后，与不伴SDB的患者相比，他们夜间的收缩压（-7.8 mm Hg ，P=0.02）和舒张压（-5.3 mm Hg ，P=0.03）均大幅降低。作者指出，以往的研究证实血压下降可以大大降低脑血管意外和MI的发病率。

    最后，在2007年底，调查人员发布了一项回顾性队列研究的结果。研究入选的是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的OSA患者，根据患者是否进行OSA治疗进行分组，治疗组175例、未治疗组196例。随访5年后，治疗组与未治疗组相比心源性死亡率显著降低（3% [95%CI 0%～6%] vs. 10% [95%CI 5%～14%]，P= 0.027）（图5），全因死亡率呈下降趋势（P= 0.058）。因此，作者认为，在可能行PCI的冠心病患者中，筛查并治疗OSA可能会减少心源性死亡。

    在这次采访中，曾参加过以上多项研究的Dr. Bernard J. Gersh讨论了睡眠呼吸障碍的心血管机制和对这类患者的诊断及治疗措施。