采访提纲：

1. 在临床诊疗过程中，患者就诊时往往存在有多种心律失常，治疗时有会存在多种矛盾，请问你如何在临床上处理这些复杂的心律失常病人？主要的原则是什么？

2. 妊娠患者有时会出现一些心律失常，比如室速、室上性心动过速等，此时处理这些病人有时会对胎儿产生影像，请问你是如何进行治疗的选择呢？

3. 在我国房颤发生率高，但现在华法林的应用率还不是很高，因此需要大力提倡应用华法林进行治疗，也存在一个问题就是有些病人不能及时进行检测，请问对此你有什么看法？

4. 据统计，每年我国有50余万人发生心脏性猝死，在这些引起心脏性猝死的疾病中，慢性心衰是严重影响病人生活、威胁病人生命的一种常见病。请问如何在心衰患者中早期预防心脏性猝死的发生？


《国际循环》：西南地区心血管领域近期有哪些重要的发展？

黄德嘉教授：虽然西南地区相对于东部沿海地区医疗发展落后一些，但近几年临床诊断治疗进展迅速，包括四川、重庆、云南、贵州等省市在心血管疾病的防治及新技术的开展方面均有进步。房颤的导管消融治疗和器械治疗如ICD、CRT 及CRT-D的植入，病例在逐年增加，例如我们医院CRT植入几乎每周均有一至两例。除努力提高心血管疾病的诊断水平外，西南地区内科医生也在积极参与心血管的预防工作，如抓住高血压日等机会对患者进行教育和宣传，并组织健康讲座等公共宣传教育活动。另外，在西部特别是边远地区缺医少药是一个很突出的问题，因此我们积极培训大量基层医生，使其了解近期的心血管治疗趋势和相关指南，并严格按照指南治疗常见的心血管病。

《国际循环》：在南方会上每年都会有一个专门的房颤的论坛进行规范化培训，请您简要介绍一下。
 

黄德嘉教授：房颤是最常见的心律失常，除使患者活动耐量降低，影响生活质量外，其最大的危害是引起脑卒中，可导致患者残疾。因此，南方会该论坛的举办旨在通过讲座和培训使医生们了解房颤的规范处理。很多情况下房颤的处理十分困难，如合并心功能不全、慢性阻塞性肺病、肾功能不全和肿瘤等疾病的高危患者。因此，在不同的情况下，用不同的策略和选择不同的药物并不容易掌握，通过规范化的讲座及培训，能够使普通医生对这些问题的认识得到明显提高。

《国际循环》：您在规范化治疗的讲座中做了很多工作，如参与制定了2008年胺碘酮应用的指南。
胺碘酮指南是以蒋文平教授为首的众多专家共同制定的，根据国外的临床研究提供的一些循证医学证据以及依据国内外专家的经验编撰而成。目前能应用的抗心律失常药物非常少，特别是1类抗心律失常药物具有一些局限性，胺碘酮在很多情况下是我们选择的一个重要的抗心律失常药物，尤其是对于合并心功能不全、心力衰竭、显著左室肥厚或心肌梗死后的患者。严重心律失常的患者所能应用的药物很少，我们也可选择β受体阻滞剂，有利于降低死亡率，但它本身抗心律失常的作用较弱，当心律失常症状较重，单用它不能完全控制症状情况下，胺碘酮成为一个比较合适的选择。此外，安置ICD的患者有的仍然发生严重心律失常导致ICD频繁放电，可应用胺碘酮；在急诊、尤其是急性冠脉综合征合并严重的室性心律失常，胺碘酮是首选的抗心律失常药物。当然长期应用胺碘酮存在的不良反应也应予以充分重视，该指南的目的是掌握其适应证和副作用，在临床当中正确运用。

《国际循环》：短期内是否有相关的新指南出台或正在制定的？
 

黄德嘉教授：该指南已较为全面，也能反映胺碘酮治疗的水平，暂时中国还没有考虑再制定其他指南。原因之一是抗心律失常的药物近年发展非常不平坦，很多新药还在临床试验中，还要等到更多的药物出现，积累较多循证医学证据后，可能近两三年国内外不会制定新的抗心律失常药物应用指南。

《国际循环》：在临床诊疗过程中，患者就诊时往往存在有多种心律失常，治疗时有会存在多种矛盾，请问你如何在临床上处理这些复杂的心律失常患者？主要的原则是什么？

黄德嘉教授：合并多种心律失常的心脏病患者，如房颤患者合并房室传导阻滞或合并频繁的室性早搏非常常见。对此的首要原则是理清患者的基础疾病或病因。首先治疗患者的基础疾病或病因，对于难以纠正的如合并心衰，应尽量使患者病情稳定，改善心功能状态，再判断心律失常中哪一种会危及生命并积极处理。例如，心室率很快的室性心动过速、或房颤合并快速室律、血压不稳的患者，均需要紧急采取行动。对于不危及生命、未造成严重的血液动力学问题，但加重基础性疾病的心律失常，如冠心病的急性冠脉综合征，发生房颤时心室律很快，将加速心肌耗氧，心肌缺血，也要积极治疗。
在很多情况下患者患慢性心律失常，如多年有室性早搏合并房颤，心室率稍快，但有其他疾病如重度心衰或严重冠心病，则应主要应针对基础疾病治疗，不能将心律失常作为主要目标，否则大量抗心律失常药物应用可能会导致严重的低血压等风险。
绝大多数心律失常都不是独立的疾病，治疗时不能只看到心律失常一点，一定要根据患者的基础疾病、心功能、肾功能、电解质及合并疾病等情况进行全面综合的评价与处理。

《国际循环》：妊娠期的患者是一个特殊的人群，有时会出现一些心律失常，如室速、室上性心动过速等，在处理这些问题的时候可能对胎儿产生影响，您是如何对这些患者进行治疗的？

黄德嘉教授：妊娠期常见心律失常的情况，最多见的是窦性心动过速，大多数不需要处理。由于母体的循环血量增加，心脏负担增加可导致窦性心动过速，心理紧张会使情况加重，特别是休息不足时还会出现房性或室性早搏。首先应进行心理干预，让孕妇理解这些问题，通过一段时间休息就会适应。部分孕妇合并器质性的心脏病，如合并严重的紫绀型的先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压或艾森曼格综合征，我们应该劝患者早期终止妊娠。有的在妊娠期才发现心脏疾患如阵发性室上性心动过速，则需认真评估心动过速对胎儿的影响，如果频繁发作，可考虑在保护胎儿的情况下进行导管消融，对偶尔发生的不必在妊娠期间进行治疗。妊娠期间抗心律失常的药物的使用要非常慎重，因很多抗心律失常药物都会对胎儿有影响，如必须使用药物，必须考虑小剂量。

《国际循环》：在我国房颤发生率高，但现在华法林的应用率还不是很高，因此需要大力提倡应用华法林进行治疗，也存在一个问题就是有些患者不能及时进行检测，请问对此你有什么看法？

黄德嘉教授：华法林在国内应用率很低，实际上在国外的应用率也不令人满意。在美国脑卒中高危患者用华法林的比例约50%，不用华法林有各种原因如检测非常困难和出血并发症的影响，这导致对于可能合并有其他问题的患者，如果有出血倾向我们通常不敢应用。我们期待新的无需监测出凝血指标的口服抗凝药物的应用。另外，近期ACC报告的临床试验指出，在不能应用华法林的房颤患者中，用阿司匹林加氯吡格雷可以降低缺血性脑卒中，尽管也会轻微的增加出血并发症。
在华法林的应用还应考虑剂量问题，个体差距很大，这可能与基因有关。国外提出利用基因类型来指导华法林的用量，这是现在基因药理学的发展方向，也是我们需要重视的。另外，还应重视人种的区别，国外报道亚裔人种对华法林敏感，出血并发症较白种人多，所以应保守应用，日本也做过相类似的研究。实际上应用过程中严格控制INR比较困难，它受多种因素的影响。因此，目前华法林的广泛应用在全世界范围内仍有困难。

《国际循环》：据统计，每年我国有50余万人发生心脏性猝死，在这些引起心脏性猝死的疾病中，慢性心衰是严重影响患者生活、威胁患者生命的一种常见病。请问如何在心衰患者中早期预防心脏性猝死的发生？

黄德嘉教授：在慢性心衰患者中预防心脏性猝死，首先应严格按照指南对心衰进行最佳药物治疗，如应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB等药物。β受体阻滞剂有明显降低慢性心衰猝死的作用，特别是心衰基础疾病为缺血性心脏病的患者。临床试验显示，包括胺碘酮在内的抗心律失常药物不能降低猝死风险，只能依靠器械即ICD植入降低慢性心衰患者的猝死发生率，因此多项指南将其列为一类适应证，特别是EF降低（<35%）的慢性心衰患者。但由于国家的经济等原因，我国的ICD安置数量非常少，随着经济的发展，相信ICD的植入量会有所增加。

《国际循环》：请您简单解读一下2008年ACC/AHA的心衰指南对猝死部分的建议。
 

黄德嘉教授：目前，从2004至2008年的心衰指南对心脏猝死预防的指导思想一直未变，明确将ICD作为一类适应证。但指南和临床实际有一定差距，如果所有患者均植入ICD，社会经济无法负担；并且，部分患者可能植入后从不发生室性心动过速，目前很难区分哪些患者未来会发生心脏性猝死，预测的指标暂时只有左心室射血分数，T波电交替等其他指标仍在研究当中，期待未来能够有助于高危猝死患者的鉴别。