他汀治疗带来显著获益  

    多项大规模临床研究均证实，随着LDL-C水平的降低，主要心血管事件发生率也随之降低，如：IDEAL、ALLAHT、TNT、ASCOT、LIPID等。他汀干预研究的荟萃分析(纳入90 056例患者)显示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要心血管事件发生危险降低21%（RR：0.79，95%CI：0.77~0.81）；冠心病事件发生危险降低23%（RR：0.77，95%CI：0.74~0.80）；尤其值得关注的是，卒中危险降低17%（RR：0.83，95%CI：0.78~0.88）。比较各项他汀干预研究中的LDL-C水平和冠心病事件发生率，结果显示，LDL-C水平越低，冠心病事件发生率越低。因此，毋庸置疑，他汀治疗带来显著获益。但是随着临床研究的深入，新的问题浮出水面。

    LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/L）是否仍可获益？

    PROVE-IT研究、TNT研究回答了这一疑问。PROVE-IT研究中，4162例急性冠脉综合征患者接受标准他汀治疗（普伐他汀40 mg/d）或强化他汀治疗（阿托伐他汀80 mg/d）。结果表明，强化治疗组的LDL-C水平始终低于标准治疗组。研究结束时强化组的LDL-C为62 mg/dl，标准治疗组的LDL-C为95 mg/dl。同时，强化治疗组较标准治疗组使全因死亡或主要心血管事件危险降低16%（P=0.005）。TNT研究在稳定性冠心病患者中证实，阿托伐他汀80 mg/d较阿托伐他汀10 mg/d更有效降低LDL-C水平，研究结束时二组的LDL-C水平分别为77 mg/dl和101 mg/dl。同时，与阿托伐他汀10 mg./d相比，阿托伐他汀80 mg/d使主要心血管事件、非致死性心肌梗死以及卒中危险显著降低22%~25%（全部P<0.05）。因此，这两项研究表明，强化降脂治疗使LDL-C<100 mg/dl较标准降脂治疗带来显著获益。

    LDL-C降至极低水平是否安全？

    TNT研究针对这一问题也给出了明确回答。研究观察了不同LDL-C水平下的非心血管死亡发生率。结果表明，不论采用何种他汀治疗方案，LDL-C水平最低的患者(<64 mg/dl)，其非心血管死亡发生率是最低的。因此，TNT研究表明，LDL-C降至极低水平未给心血管外的其他系统带来损伤。

    强化降脂 vs. 标准降脂治疗的疗效？

    4项在急性冠脉综合征和稳定性冠心病患者中比较大剂量他汀和标准剂量他汀治疗的临床研究（PROVE IT-TIMI-22、A to Z、TNT、IDEAL）的荟萃分析显示，强化降脂治疗组的LDL-C水平显著低于标准降脂治疗组；与标准降脂治疗相比，强化降脂治疗使冠心病死亡和心肌梗死危险降低16%，使卒中危险降低18%。

    急性心肌梗死患者停止他汀治疗会带来怎样的影响？

    一项研究通过比较249例急性心肌梗死患者基线（心肌梗死首日）和心肌梗死后第5天的CRP水平，评价了他汀治疗对急性心肌梗死时炎症反应的影响。患者被分为既往和心肌梗死后均服用他汀组（S-S）、既往服用他汀但心肌梗死后停止服用组（S-N）、既往未服用他汀但心肌梗死后开始服用组（N-S）、既往和心肌梗死后均未服用他汀组（N-N）。结果表明，N-S组和N-N组心肌梗死后第5天的CRP水平较基线时仅有小幅升高；而N-N组、S-N组心肌梗死后第5天的CRP水平较基线时大幅度升高；S-N组的CRP水平变化幅度显著高于N-N组。这项研究首次证实，急性心肌梗死患者停用他汀治疗将导致炎症反应加重。

    急性冠脉综合征患者尽早开始积极降脂治疗是否带来获益？ 

    MIRACL研究充分解答了这一问题。3073例非Q波心肌梗死或不稳定心绞痛患者在入院后24~96 h内随机接受阿托伐他汀80 mg治疗或者常规治疗＋安慰剂，研究随访4个月。4个月时，安慰剂组和阿托伐他汀组的LDL-C水平分别为124 mg/dl和74 mg/dl；阿托伐他汀使主要终点发生危险降低16%（17.4% vs. 14.8%，P<0.05）；同时，阿托伐他汀较安慰剂显著降低卒中发生率（24个事件vs. 12个事件，P<0.05）。MIRACL研究为在急性冠脉综合征患者中早期开始积极的降LDL-C治疗提供了令人信服的获益证据。

    PCI前给予他汀治疗可否带来获益？
    ARMYDA研究和ARMYDA-ACS研究是此领域的两项重要研究。ARMYDA研究入选153例稳定性冠心病患者，随机接受阿托伐他汀40 mg或安慰剂治疗7天，然后进行PCI。结果显示：阿托伐他汀组的PCI后心肌梗死发生率显著低于安慰机组（5% vs. 18%，P=0.025）（图5）。继ARMYDA研究之后，ARMYDA-ACS研究在急性冠脉综合征患者中进一步证实PCI术前给予他汀带来收益。171例急性冠脉综合征患者（不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死）随机接受阿托伐他汀（PCI前12 h给予80 mg，PCI前2 h再次给予40 mg）或安慰剂治疗，然后进行PCI，PCI后所有患者均接受阿托伐他汀40 mg治疗，随访30天。结果显示：阿托伐他汀组的主要终点发生率显著低于安慰机组（5% vs. 17%，P=0.01）（图5）。ARMYDA研究证实，PCI术前短期阿托伐他汀治疗可以减少冠脉介入治疗过程中的心肌损伤，研究结果将对PCI术前的药物治疗模式产生深远影响。

        图5. ARMYDA研究――PCI术后心肌梗死发生率  ARMYDA-ACS研究――PCI术后主要终点发生率（30天死亡、心肌梗死、TVR）

    从一种有效的他汀治疗方案换成同种他汀低剂量治疗或其他种类他汀治疗将带来怎样的心血管后果？

    英国开展的阿托伐他汀转换为辛伐他汀研究显示，转换组的死亡和心血管事件发生危险较坚持阿托伐他汀治疗组升高30%（P=-0.03）。另一项急性冠脉综合征患者出院后将阿托伐他汀强化降脂治疗转换为非强化降脂治疗的研究显示：1321例出院时接受阿托伐他汀80 mg治疗的急性冠脉综合征患者中，557例患者出院后转换为非强化降脂治疗。随访12个月后，105例患者死亡，172例患者发生非致死性心肌梗死。多变量分析证实，从强化降脂治疗转换为非强化降脂治疗是主要终点的独立预测因素（HR：2.3，95%CI：1.6~6.4，P=0.006）。

    Philip Barter教授最后总结时指出：迄今为止，研究证实：他汀可以降低各种患者的心血管危险；应当尽早开始强化他汀治疗；PCI术前给与他汀治疗带来显著受益；急性心肌梗死时停止他汀治疗将产生不利影响；从一种有效的他汀治疗方案换成同种他汀低剂量治疗或者其他种类他汀治疗将增加心血管危险。

  总结

    降低心血管危险、预防心血管疾病的策略：心血管危险因素普遍存在，降低总体心血管危险预防心血管事件的疗效优于降低单个危险因素；只有规律服药患者方能获益，所以简化治疗方案是至关重要的策略，有助于改善依从性；对于存在中度心血管危险的患者，氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂可以降低心血管危险，改善患者依从性。

    优化的他汀治疗策略：他汀可以降低各种患者的心血管危险；应当尽早开始强化他汀治疗；PCI术前给与强化他汀治疗带来显著受益；急性心肌梗死时停止他汀治疗将产生不利影响；从一种有效的他汀治疗方案换成同种他汀低剂量治疗或其他种类他汀治疗将增加心血管危险。