心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，随着年龄增长，其发病率逐渐增高，75岁以上的人群中房颤患病率约12%，而所有房颤患者中有53%在75岁以上。房颤所导致的血栓栓塞并发症高，致死、致残率高，未经治疗的房颤患者脑卒中年发生率平均为5%，其中50~59岁年龄段房颤患者脑卒中风险为1.5%，而80~90岁年龄段房颤患者脑卒中风险高达23.5%。因此老年房颤患者的抗凝治疗非常关键。

一．年龄是房颤患者血栓栓塞危险分层及指导抗凝策略的重要因素

　房颤患者抗凝治疗方案的选择以血栓栓塞危险因素分层为依据，年龄始终是各种危险分层方案的一个重要因素。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南中关于房颤患者血栓栓塞危险分层中年龄≥75岁为一个中危因素，该指南推荐存在一项以上中危因素或任一项高危因素的患者应使用华法林。中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组2006年制定的“心房颤动：目前的认识和治疗建议（二）”对房颤引起脑卒中的危险因素分层中认为年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变是一个高危因素，建议华法林抗凝治疗（INR目标值2.0~3.0），阿司匹林仅应用于对华法林有禁忌证或脑卒中低危患者。
　　
    美国房颤注册登记研究是根据脑卒中危险因素积分（CHADS2）来分层的：心衰、高血压、年龄大于75岁、糖尿病各为1分，脑卒中或TIA病史2分。CHADS2积分越高的人群脑卒中的发生率越高，不同积分段患者口服抗凝药物均可使脑卒中风险得到一定程度的降低。≥75岁的老年人常常同时合并有高血压、糖尿病、心衰等疾病，因此其CHADS2积分常常≥2分，是脑卒中的高危人群。2008年ACC/AHA/内科医师协会共同推出了非瓣膜性房颤及房扑的临床工作指标评价共识（以下简称“共识”），也推荐以CHADS2（Cardiac failure， Hypertension， Age， Diabetes， Stroke [Doubled]）评分作为非瓣膜性房颤患者长期抗凝治疗的依据。CHADS2评分为1分时可选择使用阿司匹林或者华法林；CHADS2评分≥2分时则推荐使用华法林。使用华法林时INR应维持在2.0~3.0，对于华法林禁忌的患者，可以使用阿司匹林（81~325 mg/d）。共识指出，是否选用华法林抗凝治疗，取决于卒中绝对风险与出血相对风险的各自权重，应结合患者的临床特征及患者的意愿，制定个体化的抗凝措施。2008年发表的ACCP8关于房颤患者抗凝治疗的建议中，对非瓣膜病房颤患者脑卒中危险分层参照的指标与“共识”的建议大致相同，推荐的抗凝治疗方案也保持高度一致性。

二．高龄房颤患者抗凝治疗与出血并发症的权衡
　　
    荟萃分析表明华法林可以降低非瓣膜房颤患者脑卒中风险约68%，但监测费用较高，出血风险相对较高；阿司匹林抗血小板治疗简便、安全，但预防脑卒中疗效不足。高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝出血的独立危险因素。胡大一教授等通过前瞻性研究观察华法林抗凝的非瓣膜病房颤患者发生血栓栓塞和出血事件的关系，结果分析显示抗凝出血的独立危险因素为年龄>75岁、收缩压≥160 mm Hg、血肌酐升高、INR大于3.0；中国人非瓣膜病房颤应用华法林抗凝治疗，INR维持在2.0~3.0是安全有效的，但应避免超过3.0以最大限度减少出血并发症。但是，以往大多数房颤患者抗凝治疗研究较少纳入高龄患者，关于房颤患者口服抗凝药物与安慰剂对照研究的荟萃分析提示患者平均年龄69岁，而关于华法林与阿司匹林对比研究的荟萃分析患者平均年龄72岁。正是因为高龄房颤患者抗凝治疗循证医学证据不足，一些指南中关于这部分患者的治疗方案也不十分明确，比如2006年ACC/AHA/ESC的房颤指南中指出，≥75岁的老年房颤患者，考虑到其出血风险较高，推荐华法林治疗控制INR目标值1.6~2.5“似乎”是合理的。临床工作中医务人员由于顾虑到出血并发症，常常选择了相对“安全”的阿司匹林。

　　2007年发表在Lancet的BAFTA研究（Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation: the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study）是一项基于社区高龄房颤患者抗凝治疗的随机对照研究，入选923例≥75岁的患者，平均年龄81.5岁，随机分到华法林组（目标值INR 2.0~3.0）和阿司匹林组（75 mg/d），平均随访2.7年。结果显示两组患者缺血性脑卒中分别为0.8%和2.5%（P=0.003），出血性脑卒中和其他颅内出血、颅外出血无显著差异。