摘要：起源点的不同决定了心外膜室速存在的必然性，通过体表心电图可初步识别心外膜室速的特征，心包穿刺途径是标测和消融心外膜室速的主要手段，其并发症主要是心包出血，在各个中心广泛开展这项技术是促进其成熟的基础。

     导管消融技术在室速治疗中的地位日益提高，适应症也从特发性室速到器质性心脏病伴发的室速，在作为安装埋入式体内除颤器后的辅助治疗措施也取得了可观的效果，但是由于心律失常可以起源于心脏的任何部位，有5-30%的室速在心内膜不能消融成功，考虑部分起源于心外膜，故心外膜室速的治疗是当前心脏科医生需要解决的难题。

    1 心外膜室速的识别
    简捷的方法是依据体表心电图，下列几项特征提示室速起源于心外膜：①假delta波时限≥34毫秒；②R波峰值时限增宽≥85毫秒；③胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽≥121毫秒。

    在心内电生理检查中，下列几点考虑室速起源于心外膜：①对于器质性心脏病伴发的室速（例如：疤痕性室速），如果拖带等电生理检查不能确认折返环在心内膜，或者即使最早激动点在心内膜，但消融却不能成功，这时考虑起源于心外膜或在心肌内。②对于有丰富经验的电生理医生，心内膜消融失败就应该考虑心外膜室速，而不去考虑体表心电图QRS形态。
对于非缺血型心肌病，例如致心律失常性右室心肌病伴发的室速，其起源点常常会在心外膜，应结合其它方式综合判断。此外，体表心电图提示心外膜室速，但病人左心室有血栓，在终止抗凝治疗3天后，可把心外膜途径作为一线治疗。

    2 心外膜室速消融的途径
    常有心包穿刺途径、外科开窗及冠状窦途径，前者应用较为广泛。
    2.1 心包穿刺途径
    正常情况下，心包腔内有15–50毫升液体。Sosa和他的同事利用穿刺剑突下进入心包腔内达到消融的目的。穿刺方法有两种：第一：在右前斜位投照下，针尖指向右心室心尖部，这种方法可以避免损伤膈下血管；第二：在左前斜位投照下，针尖指向左肩并且偏后。从影像上判定针尖到达位置后，推注少许造影剂，当心包轮廓呈现时，针尖往前进入少许，回抽没有回血则说明针尖没有进入心室而在心包腔内。随后导丝进入心包腔，观察导丝的走行非常重要，投照体位选择左前斜位，导丝的走行会经过左室腔和右室腔。如果选择右前斜位及后前位往往对导丝的走行会发生误判断，因为在这些体位下，导丝在右心室，右心房，肺静脉的走行和心包内走行是相似的。

    确认导丝在心包腔内后，即入鞘管，鞘管的选择根据病人的身高和室速的具体位置来定，常规使用8F鞘管。鞘管在心包内的移动应该在导丝及消融导管的引导下移动，否则会影响或者损坏心包内的结构。
    2.2 其它途径
    如果病人存在心包粘连（外科术后），心包穿刺途径即不适合。可使用全麻下的外科开窗手术，直视下行心外膜的标测及消融。经冠状静脉窦途径也是消融心外膜室速的一种方法。其操作较容易，但有阻抗高，损伤冠状动脉危险的局限性。