中国人民解放军总医院 陈韵岱   
中国医学科学院阜外心血管病医院 吴永健 
浙江大学医学院附属第一医院 朱建华

《国际循环》：对于氯吡格雷抵抗目前缺乏统一的定义和检测方法，但是对于接受PCI治疗并置入DES的患者来说，氯吡格雷抵抗可能将其置于出现血栓事件的危险之中，您认为如何解决这个问题？

陈韵岱教授：关于氯吡格雷抵抗，很多人还不同意这样的说法，认为可能存在药物的低反应状况，这和我们常规认为的药物抵抗意义还是不一样的。对于行药物支架，需要长期使用氯吡格雷和阿司匹林的患者，大家都非常关注氯吡格雷的抗栓性能。如果应用以后效果不理想，发生了血栓事件，那么后果很严重。要想解决这个问题，我个人认为应从两方面考虑：首先对于一些高血栓风险的患者应在介入术前和术后进行评估，包括抗血小板药物和血小板药物功能活化的监测。尽管指南中提出应用阿司匹林和氯吡格雷的时候不需要进行监测，但是对于特殊的高危人群，特别是考虑到目前没有特别完备的方法的时候，还是要进行血小板活化的监测。监测的方法一个是血小板功能的评估如血小板计数，出凝血时间，血小板聚集率检测，以及血栓弹力图给予的指标来评估血小板的功能，通过不同的监测方法及评估，对于特定的患者会有一定的临床指导价值。第二方面是研发新的抗血小板药物，这是国际上正在努力去做的，如Prasugrel、Ticagrelor等，这些无论是针对P2Y12受体的拮抗药物，还是GP IIb/IIIa受体拮抗剂的使用，目的都是希望能够替代或减少已有的包括氯吡格雷这类药物的低反应现象，提升药物抗血小板活性，最终起到很好的效果。

吴永健教授：目前为止还没有确凿的诊断手段显示患者确实存在氯吡格雷抵抗，这是我们遇到的最大的问题。反映PCI术后患者有氯吡格雷抵抗的方法有很多种，但每一种都不是金标准，都没有办法肯定检查后确认有氯吡格雷抵抗。因为有的患者查出有氯吡格雷抵抗，但并没有形成血栓，相反地，检查结果显示没有氯吡格雷抵抗的患者，却有血栓形成。这些方法之间没有一致性，所以给临床带来很多困惑。但至少现在提出了氯吡格雷抵抗的概念，提醒医生在治疗患者时，应该考虑到氯吡格雷抵抗出现的可能性以及带来的问题，已经是一种进步。对于氯吡格雷抵抗的处理，应该根据具体情况，例如患者为三支血管病变，如果两个血管都放了双支架，一旦患者为氯吡格雷抵抗，那么可能三支血管同时形成血栓，后果非常严重。对于这样的患者，应该先做一支血管，过2~3周后发现没有血栓等病变出现，说明患者没有氯吡格雷抵抗，再对另外一支病变进行处理，这样就避免了一次性全部做完后引起氯吡格雷抵抗的严重后果。

朱建华教授：对氯吡格雷抵抗这个问题正如你问题中所说，现在没有一个统一的定义，更不要说检测方法了。到底什么叫“抵抗”，这个很难说，因为实际上对任何一种药物都有一部分患者不太敏感，并不像现在将其强化称为“抵抗”。这种说法是否正确，还有待商榷。但对氯吡格雷确实有一小部分患者可能不是太敏感，但这部分患者又很难事先检测其是否敏感，在PCI置入支架术后，对这种药物不敏感的患者血栓形成的机会很大。实际上，双联抗血小板治疗本身就应该考虑到，某一个药物可能会出现敏感性低的情况，所以两个不同机理的抗血小板药物联合，对降低不敏感的机会可能会起到一定作用。对大多数置入药物洗脱支架的患者来说，双联抗血小板现在看来还是可行的。对另外一些患者，考虑到其血栓形成、血管堵塞之后风险特别大者，比如左主干病变患者，考虑到可能存在氯吡格雷或阿司匹林抵抗，可能会选用三联，单用一种药物效果可能不好。因为这些病变特别重要，一旦堵塞是致命的，所以现在冠状动脉主干病变患者，三联用药的情况比较多。至少是用一段时间之后再减下来，因为在早期的时候风险可能比较大。