《国际循环》：目前有关ACS患者联合应用氯吡格雷和质子泵抑制剂（PPI） 是否增加心脏不良事件的争论很多，有关研究也不断公布，结果不一，您如何看待这个问题？实际工作中如何使用这两种药物？

    陈韵岱教授： ACS患者使用PPI，实际上是针对高危出血风险的患者。PPI主要用来预防和治疗急性胃粘膜损伤造成的上消化道出血。阿司匹林和氯吡格雷的长期服用，都潜在地影响胃粘膜的功能及可能导致新发胃粘膜损伤，并加重原有胃粘膜损伤，和延迟胃粘膜愈合的副作用。因此现在想到一种方法，加入质子泵抑制剂对于上消化道出血的高危患者来说，可预防上述副作用，既保证了疗效又保证了安全。目前心血管界和消化界认同此方法。至于之前出现的PPI和氯吡格雷同样是肝细胞P45O酶的代谢通道，两者同时使用可能会影响氯吡格雷的抗栓效果，可能会增加血栓源性的说法，在2009年的一系列的研究中基本上已经否定了，但需要提醒我们的是，临床中应该警惕联合使用可能会出现的药物间的相互拮抗作用。目前的解决方法是先进行上消化道出血高风险人群的评估，并不是每例患者都需要PPI，同时探索更新的药物以减少上消化道出血的风险。

    朱建华教授：这个问题确实争论很多。以往几个研究显示，奥美拉唑与氯吡格雷合用后不良事件增加，针对这个问题现在好像有不同的看法，因为从去年的几个研究来看，例如COGENT研究，当然COGENT研究可能在设计方面有一点问题，最后也没有延续下去，该研究未显示出二者合用有特别的问题。在CURRENT研究中实际上也有这个联合，且用到了不同的PPI，好象也没有特别的问题，而且氯吡格雷加倍剂量和不加倍剂量与PPI合用也没有特别的不良事件的增加。因为以前有研究显示奥美拉唑与氯吡格雷合用可能会增加不良事件，所以目前我们在临床的使用中，如果三联抗血小板者口服PPI的话，一般给予埃索美拉唑，或者兰索拉唑、潘托拉唑等，来代替奥美拉唑。 对于重要部位的支架手术，我们采用的三联治疗还是很有效的。虽然血栓的发生率比较低，但确实仍有发生，有些主干置入支架后突然发生意外的病例，来得及进行处理的患者，术中发现血管堵塞，来不及处理者会导致死亡，所以现在三联用药还比较多。对于ACS合并心房颤动（房颤）的患者，同时需要服用阿司匹林、氯吡格雷和华法林，这种三联用药确实是一个问题。对于这类患者，阿司匹林和氯吡格雷对ACS是有效的，但对房颤相关血栓的效果不大，还应该应用华法林。因此只要没有很高的出血风险、出血性卒中或消化道出血病史的患者，在双联抗血小板的基础上加用华法林是可行的，但在应用时剂量可能要减小。华法林用于房颤患者，国际标准化比值（INR）一般是2.0~3.0，而对这种情况，INR不超过2.0，调整在1.5~2.0。

    沈卫峰教授：PPI跟氯吡格雷之间的相互作用目前正在进行进一步深入的研究。2009年早期认为PPI会减低抗血小板药物的作用，有一些支持这种观点的试验结果，也就是说服用氯吡格雷后，加PPI会使得氯吡格雷的活性代谢产物减少，疗效明显降低，血栓形成的风险增加。最近，有很多文章，来自TCT的报告、VIC的报告等，介绍两者之间并没有非常明显的关系，就像药物洗脱支架引起肿瘤一样，看到的只是一种现象，并不是说所有的PPI都是一样的，以及对减低氯吡格雷的作用都是一样的。比较公认的是，奥美拉唑可能对氯吡格雷的疗效有减低作用，美国FDA也指出了这一点，服用氯吡格雷的患者需谨慎服用，可以用其他的PPI药物来替代。当然尽可能不用，我是这样认为的，因为既然PPI有这方面的作用，可以改用其他的保护胃粘膜的药物。还有一个方法是可以改用其他的抗血小板药物，比较简单一点、作用比较快而且作用可以逆转的药物。我认为这两方面的调整都可以，两种不同药物的剂型剂量都可以适当的调整，临床上可以适当的选择。当然将来是不是能够进行基因筛选，或者早期找出易感人群即对氯吡格雷或PPI作用易感的人群，还需要进一步的深入研究。临床上现在还没有提出，国外已经有报道，总的来说，在临床上，如果患者不需要用，应该尽可能不要用；如果需要用，可以考虑应用不会起冲突的药物；如果两种药物冲突，或者不冲突但其中一种药物一定要用的话，患者生命是最重要的，比如对置入支架的患者，氯吡格雷不能不用，一定要用。 一般来说，所有的PPI对氯吡格雷的抗血小板作用都有一定的降低作用，但其降低的幅度有所不同，潘托拉唑比较低，最大的是奥美拉唑，因此我们可以选用一些降低作用比较低的药物。当然还应该考虑到个体差异、基因的多态性等等。阿司匹林还是应该使用，对于治疗心肌梗死、PCI或冠心病的二级预防中，在双联抗血小板的基础上加用阿司匹林比较好；在一级预防中，阿司匹林的应用面比较广泛，尤其是一些极低危的人群，或者已经加了一些其他二级预防药物如他汀类药物人群等。过去很多大型的试验都证明阿司匹林是一个很好的药物，今天很多的专家还是认为阿司匹林是一个比较好的药物，我们没有否定这个药物，过去几十年一直使用，要推翻这个理念还需要其他更多的证据，不能仅仅根据一次观察的一万多例患者就否定这个使用了几十年的药物。在介入心脏病领域，在过去的几十年里，大家认为双联抗血小板药物对防止支架血栓形成是有用的。对阿司匹林引起的胃肠道出血，可改用氯吡咯雷进行治疗，但治疗的费用就明显增加，仅适用于少数患者。至于将来新的抗血小板药物，如普拉格雷、替卡格雷等尚不清楚，因为在临床上还没有真正地应用于患者，这些药物的应用估计要到今年年底或明年年初才会有。