我国是卒中高发国家，每年新发卒中约200万例，165万人死于卒中；其中缺血性卒中占所有卒中的85%左右，初次缺血性脑血管事件发生后再发卒中风险很高。Framingham研究5年随访显示，卒中后第一年复发率为10%，以后每年复发率为5%。复发性卒中30天内病死率为20%-30%，存活者半数以上有功能残疾。
     来自北美、欧洲、亚洲、拉丁美洲和中东的44个国家5473个中心，共68 236例患者的全球最大的动脉粥样硬化血栓形成事件注册研究（Reduction of atherothrombosis for continued health，REACH）结果显示，每7名卒中患者即有1名一年内再发卒中或心肌梗死（MI）等重大心血管事件。有多重危险因素者再发风险高，多血管床病变患者血管事件再发风险是单血管床病变的2倍以上；而40%脑血管病患者同时有其他部位血管病变。由于存在动脉粥样硬化的共同病理基础，以卒中为首发的患者其发生MI的风险是一般人群的2~3倍，再发卒中风险是一般人群的9倍；以MI首发的患者其再发MI的风险是一般人群的5~7倍，而发生卒中的风险是一般人群的3~4倍。缺血性卒中复发与其类型有关，动脉粥样硬化性血栓形成性卒中患者的30天复发率最高，约为18.5%，而腔隙性脑梗死和心源性栓塞的复发率分别为1.4%和5.3%。
    虽然超早期溶栓治疗能够显著降低缺血性卒中患者的病死率和致残率，但由于诸多原因，即使在欧美发达国家，溶栓率也相当低。我国三甲医院或专科卒中中心这一比例很少超过10%。因此，卒中二级预防的地位就愈发显得重要。晚近国际许多卒中研究的权威杂志如《Stroke》、《Lancet Neurol》等均明确提出，所有动脉粥样硬化性卒中患者都应接受抗血小板药、他汀和降血压药物治疗的卒中二级预防策略。卒中的二级预防是多个危险因素长期综合干预的连续整体。鉴于动脉粥样硬化性血栓形成在缺血性卒中的核心作用，抗血小板治疗已被公认为卒中二级预防的基石。
    国际卒中试验（International stroke trial，IST）和中国急性卒中试验（Chinese acute stroke trial，CAST）是在不同国家同时进行的随机对照临床试验，其结果相当一致，小剂量阿司匹林在急性缺血性卒中早期能减少死亡或卒中复发，同时不增加出血风险，且阿司匹林应该在卒中发生后尽早应用，剂量为100 mg/d~300 mg/d。这为阿司匹林在急性期缺血性卒中治疗中的应用提供了强有力的循证医学证据。
    此外，国际抗栓研究协作组分别在1994年对174项、总样本量超过100 000例和2002年对287项、总样本量为220 000例患者进行的荟萃分析表明，抗血小板治疗能够使高危患者卒中、MI和血管性死亡的联合风险降低约25%，非致死性MI降低约34%，血管性死亡风险降低约15%。其中阿司匹林应用和研究最为广泛，75mg/d~150mg/d阿司匹林能够有效降低缺血性卒中风险。2009 《Lancet》杂志再次发表了国际抗栓研究协作组的最新荟萃分析，在总共16项、17 000例心脑血管疾病高危患者的二级预防试验中，阿司匹林能使严重血管事件风险下降20%，缺血性卒中风险下降20%，心血管事件风险下降20%，但不增加出血性卒中的风险。大量的循证医学证据确立了阿司匹林在缺血性卒中预防中的地位，阿司匹林（50mg/d~325mg/d）作为心脑血管疾病二级预防首选药物之一，被2007年欧洲卒中促进会（European stroke initiative，EUSI）、2008年ACCP-8、2008年AHA/ASA缺血性卒中/ TIA患者二级预防指南以及2008年WHO的心血管风险评估和管理袖珍指南等作为IA推荐，提出如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应长期接受阿司匹林治疗。
    中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）也明确推荐，对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，大多数情况均给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯比格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可做为首选药物。不推荐常规应用双联抗血小板药物。
    不推荐双联抗血小板药物主要基于氯吡格雷治疗高危患者血栓栓塞研究（Management oF atherothrombosis with clopidogrel in high-risk patients with recent transient ischemic attack or ischemic stroke，MATCH）和氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成高危患者及对缺血事件的稳定处理和规避试验（Clopidogrel for high atherombotic risk and ischemic stabilization， management， and avoidance， CHARISMA）
    由于TIA或缺血性卒中患者近期的再发风险高，须积极抗血小板治疗。MATCH研究选择7599例伴至少一种其他血管危险因素的近3月内有缺血性卒中或TIA的高危患者，进行随机双盲对照研究。比较氯吡格雷75mg加用与不加用阿司匹林75mg两组的疗效和安全性，随访期为18月。主要终点为缺血性卒中、MI、血管性死亡或因急性缺血再入院（包括因TIA、心绞痛或周围血管病恶化）联合指标。结果显示，对于更高危的卒中患者，联合治疗组单用氯吡格雷治疗组相比，未能显著降低主要终点事件（15.7％ vs. 16.7％，P=0.244）；而联合治疗组危及生命的事件发生率显著高于单用氯吡格雷组（2.6％ vs. 1.3％，P＜0.001），严重出血的发生率较单用氯吡格雷组增加36％（P＜0.001）。因此，对于合并糖尿病或多次缺血性事件史的更高危卒中患者，双联抗血小板治疗没有带来更多的临床益处。
    CHARISMA研究中15 603例患者来自32个国家768个医疗中心，其中有临床症状的冠心病、脑血管病或周围血管病患者12 153例（二级预防），有多种危险因素患者3284例（一级预防）。随机分组后在阿司匹林治疗基础上（75mg/d～162mg/d）分别加用或不加用氯吡格雷75mg，中位随访时间28个月。主要终点是卒中、MI或心血管死亡组成的联合终点。结果显示联合治疗组与单用阿司匹林组主要终点事件发生率无统计学差异（6.8％ vs. 7.3％，P＝0.22）。12153例有症状患者亚组分析显示，联合治疗组与单用阿司匹林组相比，对主要终点事件的降低仅有边缘性统计意义（6.9％ vs. 7.9％，P＝0.046）；而在3284例无症状患者亚组中，联合治疗组全因死亡和心血管死亡发生率分别为5.4％和3.9％，明显高于单用阿司匹林组的3.8％（P＝0.04）和2.2％（P＜0.01）。且联合治疗组出血并发症显著高于单用阿司匹林组，其中重度出血增加25%（95％CI：0.97~1.61，P＝0.09），中度出血增加62%（95％CI：1.27~2.10，P<0.001）。总之，对于降低卒中、MI和心血管死亡，双联疗法并不优于单用阿司匹林。
    CHARISMA试验进一步强化了阿司匹林在抗血小板领域的地位，需要加强阿司匹林的应用，以降低全球迅速增长的心血管疾病发生率；联合用药应该限于急性期患者的短期使用。
    中国卒中患者抗血小板药物使用情况参差不齐，临床现状和指南要求差距甚远。一项在部分三甲医院神经内科门诊进行的对既往卒中/TIA患者的调查发现，26.9%未接受抗血小板治疗，34.7%的患者阿司匹林使用剂量<40 mg/d。阿司匹林作为循证医学证据最充分、指南推荐的卒中二级预防抗血小板药物，价格低，费效比低，从一级预防、急性期干预和二级预防全程保护缺血性卒中，应得到更广泛、更规范地使用。