缺血性卒中早期复发风险很高，研究表明小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达8％～12％。如何在卒中复发风险最高的时候给予这些患者最有效的抗血小板治疗，无疑是神经科医生必须认真思考的一个问题。
 
 危险分层指导治疗分层
     危险分层是卒中二级预防的核心理念。刚刚发布的2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南建议临床医生根据患者的危险因素、不同的病因及病理生理机制，进行全面评估、科学的危险分层，制定个体化的治疗方案。指南建议临床医生使用科学的评分工具（如Essen脑卒中危险评分）对卒中患者进行危险分层，对于0~2分的中危患者（年卒中风险＜4％）可选用阿司匹林进行二级预防；对3分的高危和极高危患者，应选用氯吡格雷进行二级预防，降低卒中风险。
 
单药治疗，氯吡格雷优于阿司匹林
    2010年《Lancet neurology》杂志一项最新的meta分析表明，在脑血管病二级预防中，阿司匹林较安慰剂组对照降低相对危险13%；而氯吡格雷75mg/d获益大于阿司匹林。CAPRIE研究是第一项针对包括缺血性脑血管病、心脏和周围动脉缺血性疾病在内的全身动脉粥样硬化血栓性疾病进行的二级预防研究，纳入19 185例患者，结果证明：阿司匹林组总体危险降低25%，在此基础上氯吡格雷将总体危险进一步降低8.7%，显著优于阿司匹林（P=0.043）。因此对于卒中二级预防，单用氯吡格雷比阿司匹林的长期获益更大。
 
双联抗血小板治疗应推荐早期用于高危患者
    目前各国指南都不推荐常规应用双联抗血小板治疗，仅推荐双联方案用于有急性冠状动脉疾病或近期接受支架置入的患者。CHARISMA研究28个月随访结果表明：既往确诊为缺血性卒中的患者，阿司匹林+氯吡格雷联合治疗组较单用阿司匹林组显著降低主要联合事件率，但同时显著增加中重度出血的风险。而FASTER研究提示，单用阿司匹林治疗的患者90天内仍有11%新发卒中，从而带来严重的致死率和致残率。并且越来越多的研究证实：卒中后早期使用双联抗血小板治疗较单用阿司匹林更为有益。
    FASTER研究：在发病24 h内的急性TIA和小卒中患者中，双联组发生主要终点事件的相对风险较阿司匹林单药组降低28%；且早期双联用药未显著增加出血风险。提示早期应用双联抗血小板治疗能降低TIA或小卒中患者的早期复发率，且不增加出血风险。
    EXPRESS研究：一项前瞻性序贯对照研究，591例TIA/小卒中患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案给予评估和干预。结果显示，与1周左右的延迟治疗相比，急诊治疗可使90天卒中总复发率下降80%，同时显著减少住院天数、住院花费和6个月的致残率。急诊治疗组1个月随访时有49%的患者使用了氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗；而在延迟治疗组该比例只有10%。双联组颅内出血或其他出血风险没有增加。
    CARESS研究：以微栓子信号（MES）为指标评价短期内（7天）联用氯吡格雷+阿司匹林的疗效，发现双联用药显著降低MES阳性率达37.3%（P=0.011），阿司匹林单药组有4例卒中复发，而双联组无卒中复发；且2组间出血事件无显著差异。
    CLAIR研究：结果已公布于2010年的《Lancet neurology》杂志上。该研究在亚洲人群中进行，纳入发病7天内、颅内外大动脉狭窄伴MES阳性的急性缺血性脑卒中或TIA患者，随机分配接受连续7天的氯吡格雷+阿司匹林或阿司匹林单药治疗。结果显示，联合治疗组第7天的MES阳性率降低23.3%，较单药治疗组相对危险降低达54.4% （P=0.006）。研究中2例卒中复发均发生在单药治疗组。研究期间未发现严重出血并发症和死亡。
    CHARISMA亚组分析：也提示对于高风险患者（既往有心肌梗死或缺血性卒中），短期内联用氯吡格雷+阿司匹林比单用阿司匹林可显著减少主要终点事件。
    以上研究提示我们，尽管双联抗血小板治疗不能一概而论地用于所有缺血性卒中患者，但对于动脉粥样硬化易损斑块脱落导致脑动脉栓塞的极高危患者，短期使用双联抗血小板治疗是安全有效的。
    王拥军教授联合美国加利福尼亚大学共同实施的CHANCE研究正在进行中，拟通过多中心、随机、双盲、平行对照试验比较氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林在降低TIA/小卒中3个月内再发卒中风险的疗效及安全性。
    个体化医学时代对神经科医生的新要求是：遵循指南，充分做好风险评估，进行科学的危险分层，结合患者的具体情况选择适合患者的个体化治疗。