心绞痛是冠心病常见症状之一。产生疼痛的直接原因为心肌缺血、缺氧时正常的三羧酸循环发生障碍，无氧酵解产生乳酸、丙酮酸及激肽类代谢产物刺激心肌内自主神经的传入神经纤维末梢，经第1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑，产生疼痛感觉。
    临床上其鉴别诊断很重要，下面探讨一些鉴别诊断的有关问题。
一、 非心源性疾病引起的胸痛
    1.消化道疾病
     (1) 反流性食管炎
    （2）食管功能紊乱：如弥漫性食管痉挛，食管失驰缓综合征
    （3）食管裂孔疝
    （4）消化性溃疡病
    （5）胰腺炎
    （6）胆囊炎、胆囊结石
    2. 肺部疾病
    （1）肺栓塞：常由于来自下肢静脉或右心腔内栓子脱落进入肺循环造成肺动脉或其分支的堵塞而引起的肺循环障碍。临床常伴有呼吸困难、咳嗽、咯血、血氧分压及氧饱和度下降。
    （2）胸膜炎
    （3）肺炎
    （4）纵膈疾病
    （5）气胸
3．神经肌肉疼痛
    （1）肋软骨炎
    （2）肋间神经痛
    （3）脊柱性胸痛：骨软骨病等
    （4）带状疱疹
二．心源性胸痛
    胸痛是心血管疾病常见症状之一，各种原因引起的心肌缺氧、心包炎症、外伤及肿瘤等均可诱发，常见于以下原因。
    1． 主动脉夹层分离
    2． 心肌、心包炎
    3． 心肌病如IHSS
    4． 重度瓣膜病变如重度主动脉瓣狭窄
    5． 心肌桥
    6． 二尖瓣脱垂综合征
    7． 左室假腱索
    8． 主动脉窦瘤破裂
    9． 冠状动脉畸形（如冠状动-静脉瘘、冠状动脉-肺动脉瘘）
   10．冠状动脉痉挛：发生胸痛的原因可能与粥样硬化病变部位高敏性、交感神经张力增加和或a肾上腺素能受体高敏状态、夜间代谢减低致氢离子浓度下降，导致钙离子内流引起冠脉收缩有关。
   11．冠状动脉造影正常的胸痛——x综合征
患者具有心绞痛或类似心绞痛的症状，实验室检查有心肌缺血的依据，而冠脉造影结果正常。
本病预后良好，但临床上常反复发作，可能与微血管灌注功能障碍，交感迷走神经失衡有关。
   12． 引起冠脉病变的其他因素
  （1）冠状动脉的栓塞：如瘤栓、菌栓以及心腔内附壁血栓脱落或粥样斑块碎片所致的栓塞。
  （2）冠状动脉炎：如多发性大动脉炎、结节病、淀粉样变性、SLE及类风关等结缔组织病或细菌、病毒感染累及冠脉。
  （3）全身代谢性疾病的浸润，如原发性嗜酸性细胞增多症等。
    13． 心脏神经官能症。

病例报道
    患者，刘某，男性，41岁，住院号603223。
    因胸痛伴头晕，左下肢乏力4小时于2009年9月28日23时急诊入院。
    患者于入院4小时前饮酒后自觉胸部剧烈疼痛，向后背部及腰部放射，为撕裂样。同时伴有头晕及左下肢乏力，伴大汗淋漓，来院急诊。
    入院后体检：
    急性病容：T：37℃、P：20次/分、R：55次/分，神志清，精神软弱，口唇稍紫绀，颈静脉充盈，双侧颈部可闻及收缩期喷射样杂音，两肺（—），心界向左下扩大，心率55次/ 分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射性杂音，双下肢皮温较低，左侧为重，左侧足背动脉搏动减弱
   急诊心超检查提示：主动脉夹层（自升主动脉至左髂外动脉，右侧髂总动脉近端），局部斑块形成，局部假腔内血栓形成。
   心电图检查：
    1． 窦性心动过缓
    2． I度A-VB
    3． CRBBB
    4． V4-V6ST压低，I、AVL  V4-V6T波倒置
 实验室检查：CPK 303U/l . Cr108μmol/L. BUN 9.7 mmol/L 诊断为急性主动脉夹层（I型）、原发性高血压2级（极高危）
次日去浙一医院急诊手术治疗，行动脉夹层Bentall术（带瓣人工血管术），术后逐渐恢复。

讨论：
    主动脉夹层分离的常见原因为马凡氏综合征、动脉粥样硬化、高血压、动脉夹层囊性坏死，偶有由于主动脉内气囊反搏或心血管造影等创伤所引起。
    各种原因引起的动脉内膜撕裂，主动脉内血液流入变性坏死的主动脉壁内，并沿主动脉壁内膜下剥离。
    临床表现为突然发病，在心前区或胸骨后突感剧烈的烧灼感或撕裂痛，放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，伴有呼吸困难等。
    如引起动脉闭塞可产生相应的临床症状，如动脉搏动减弱，消失及皮温降低等，如夹层动脉瘤压迫冠状动脉也可引起急性心梗。
    X线显示主动脉阴影呈进行性增宽，超声心动图、CT、磁共振等检查可确诊。本病死亡率高，及早正确诊断至关重要。