甲方观点：目前不宜将烟酸作为调脂治疗的常规选择
　　郭艺芳    河北省人民医院
　　调脂治疗应以有效降低心血管事件风险为最终目的
　　血脂异常包括多种表型，如LDL-C升高、HDL-C降低与TG升高。不同类型的血脂异常的临床意义可能不同。大量流行病学与临床研究表明，LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素，应用他汀类药物降低LDL-C水平显著降低心血管病的发病率与病死率。虽诸多研究结果提示HDL-C降低或TG升高与不良心血管事件风险之间也存在联系，但迄今为止尚无充分证据证实通过药物治疗升高HDL-C和/或降低TG可以产生临床预后获益。因此，目前的调脂治疗仍应以降低LDL-C水平为核心。
　　积极改善生活方式可对各项血脂指标产生有益的影响，并有效减少不良心血管事件，但药物治疗仍是干预血脂异常的主要手段。目前临床应用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、ω-3多不饱和脂肪酸、胆固醇吸收抑制剂以及烟酸，不同种类的药物对于血脂谱的影响有所不同。然而必须强调的是，调脂治疗不应仅满足于相关血脂指标的改善，其最终目的在于降低由血脂异常所致的心血管事件风险，改善患者预后。
　　烟酸治疗效果尚不肯定
　　烟酸降脂机制尚不十分明确  烟酸降脂机制可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白的合成和分泌有关。此类药物可显著升高HDL-C并降低TG水平，对于LDL-C亦有中度降低。鉴于烟酸对于血脂谱具有全面有益的影响，一般推测该药对于动脉粥样硬化性心血管病有一定防治作用。然而，在循证医学模式日渐完善的今天，研究证据是最具说服力的标准，任何推测均需经过具有足够证据强度的随机化临床研究的检验。
　　烟酸类药物大型临床研究结果有限  目前关于烟酸类药物对血脂异常以及心血管病患者预后影响的大型临床研究尚少，尚无确凿证据显示烟酸治疗可以显著降低临床硬终点事件的发生率。冠状动脉药物计划研究（Coronary Drug Project，CDP）是迄今唯一一项关于烟酸单药治疗的随机对照试验。结果显示，速释型烟酸治疗6年后心肌梗死后或冠心病男性患者冠状动脉事件与非致死性心肌梗死发生率显著降低，但冠心病死亡与全因死亡发生率未见显著降低。家族性动脉粥样硬化治疗研究（Familial Atherosclerosis Treatment Study，FATS）和高密度脂蛋白-动脉粥样硬化治疗研究（HDL-atherosclerosis Treatment Study，HATS）均显示烟酸延缓了动脉粥样硬化（AS）进展（与安慰剂比较），但这2项研究规模较小，未设置临床终点，且均未设立他汀类药物单药对照组，因而证据强度不足。
　　与上述不同的是，提前中止的AIM-HIGH研究却发现，伴TG增高、HDL-C降低的心血管病患者在他汀类药物治疗基础上加用大剂量缓释型烟酸并未取得更多临床获益。该研究共纳入既往有心血管疾病史并伴HDL-C降低、TG增高的患者3414例，在辛伐他汀治疗基础上随机予以安慰剂或缓释型烟酸（最大剂量2000 mg/d）治疗，主要终点为首次发生冠心病、死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、因急性冠状动脉综合征住院等。本研究原计划于2012年结束，但随访至32个月时的结果显示，他汀联合烟酸治疗虽然显著升高了HDL-C并降低了TG水平，但其主要复合终点事件发生率未见降低（5.8% vs. 5.6%），且卒中发生率有所增加（1.6% vs. 0.7%），因此研究者决定提前中止这项研究。
　　目前不宜将烟酸作为调脂治疗的常规选择
　　上述研究结果很值得深思。尽管近年来LDL-C一直被作为血脂异常药物干预的主要靶点，但有研究显示，心血管病及其高危人群经过他汀类药物充分治疗并使LDL-C达标后仍存在较高的剩留风险，而HDL-C降低与TG升高被认为是导致这种剩留风险的主要因素。因此许多学者坚信通过药物治疗升高HDL-C和/或降低TG水平可以进一步降低心血管病患者及高危人群的剩留风险。但遗憾的是，近年来先后结束的数项临床研究均未能证实上述推测。Torcetrapib相关研究的失利使人们开始质疑升高HDL-C的价值，以降低TG水平为主要靶标的几项临床研究同样未能取得理想疗效。AIM-HIGH试验结果再次提示，试图通过烟酸治疗升高HDL-C和/或降低TG水平以降低心血管风险的努力可能是徒劳的。
　　在获取更多研究证据之前仍应坚持以他汀类药物治疗为主要手段，以降低LDL-C为核心，以减少不良心血管事件为最终目的的血脂干预策略。在除外患者TG水平严重升高（≥5.65 mmol/L时可首选烟酸或贝特类药物降低TG水平以预防急性胰腺炎）等情况后，均应将他汀作为调脂治疗的主要药物。目前断然放弃烟酸制剂或许为时过早，但显然不应将其作为血脂异常（包括以HDL-C升高/TG降低为主要表现者）的常规治疗选择。事实再次告诉我们，无论一种药物对于血脂谱的影响如何完美，只要不能有效降低临床终点事件风险，就会丧失在临床继续应用的必要。
　　乙方观点：烟酸的治疗效果值得期待
　　李虎  徐标 南京大学医学院附属鼓楼医院
　　剩留心血管风险引起更多关注
　　1990年代以来的大量证据表明，他汀类药物能显著降低高胆固醇血症相关心血管病风险和延缓AS进展，从而奠定了其心血管防治中的基石地位。然而，他汀类药物在降低LDL-C，并未完全消除心血管病或2型糖尿病患者的心血管风险，尽管当前的标准方案能使LDL-C达标和有效控制血压和血糖，但大血管和微血管并发症风险仍然存在。越来越多的证据表明，上述剩留心血管风险可预测糖尿病或代谢综合征人群的心血管病风险，且其主要与TG升高和/或HDL-C降低有关。
　　治疗新靶点研究（Treating to New Targets Study，TNT）显示，在应用高剂量他汀类药物后，即使患者LDL-C水平很低（<70 mg/dl），HDL-C仍然是心血管风险的重要预测因素；普伐他汀或阿托伐他汀评价与影响治疗研究（Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy，PROVE IT-TIMI 22）也显示，低LDL-C水平患者TG水平高于200 mg/dl与高危险的复发性冠心病事件相关。因此，他汀类药物无法充分降低与HDL-C和/或TG相关的剩留心血管风险。改变生活方式是降低与血脂异常有关的剩留心血管风险的首要措施。
　　烟酸的重要性应重新加以认识
　　既往研究表明烟酸治疗有效  CDP研究入选近4000例心肌梗死后男性患者，与安慰剂对照组（2789例）相比，烟酸治疗组（1119例）治疗6年后非致死性心肌梗死事件显著减少27%，继续随访9年则进一步显示，具有急性心肌梗死既往史者病死率降低11%。FATS研究和HATS研究表明，与安慰剂组相比，他汀类药物联合烟酸组心血管事件风险显著降低。
　　根据AMI-HIGH结果盖棺定论为时尚早  首先，该研究中的受试者均接受了积极的生活方式干预和他汀治疗。经强化降脂治疗后，LDL-C水平降至很低，减少了临床事件，在此基础上不易实现临床事件的进一步减少；且HDL-C水平升高10%~15%很可能不足以转化为临床获益。其次，AIM-HIGH试验未入选最高危的患者，且控制良好的LDL-C水平可能掩盖了升高HDL-C水平带来的获益。再次，安全性结果尚无合理解释，无影像学评价指标以及统计学效度不足等均使该研究结果无法获得研究者的充分信服。
　　更多临床研究结果值得期待  国际多中心第二项心脏保护研究（HPS2-THRIVE）将在降低LDL-C水平基础上加用缓释型烟酸以评价其对主要心血管事件风险的预防作用。研究预计于2012年结束，2013年公布结果，中国共有10 932例患者入选，期待这项规模更大、设计更严谨、且有中国研究者和患者广泛参与的研究能为我们带来更客观、更符合中国实际的结果。
　　点评：调脂治疗在再认识过程中不断完善
　　浦晓东    福建省立医院  福建省心血管病研究所
　　AIM-HIGH临床试验被NHLBI提前中止引起了广泛的关注和深刻的思考。对缓释烟酸究竟能否减少缺血性心血管事件，甲乙双方的文章都做了深入细致的分析，阅之获益匪浅。
　　高TG血症的防治值得重视
　　目前主流的观点是将高TG视为冠心病的条件性危险因素，这是一个认识的深入。在中国胆固醇教育计划（CCEP）实施之后，许多医师、甚至患者都把降低LDL-C作为首要目标，目前主要降低LDL-C的他汀类药物已在临床得到广泛应用。这是CCEP的重要成果引领了循证降脂主流。但在饮食习惯等生活方式影响下，高TG血症在中国常见，应引起注意。
　　许多研究提示TG增高有致AS的作用。血TG主要存在于乳糜微粒和极低密度脂蛋白中，以上2类脂蛋白统称为富含TG的脂蛋白（TRL）。高TG血症的实质在于血液中的TRL颗粒产生增加或分解代谢减弱，其结果进而影响LDL-C和HDL-C的组分与代谢。TG增加到一定程度，可被肝酯酶分解除去，造成LDL颗粒和HDL颗粒变小，密度增大，形成小高密度脂蛋白及小而密低密度脂蛋白（sLDL）。TG升高、HDL-C降低和sLDL升高在代谢上联系密切，故称之为脂质三联征或致粥样硬化性脂蛋白谱。TG增高可能是心血管剩余风险的重要组成部分之一。
　　TG目前仍有许多有待破解之谜，如TG重度升高（≥5.65 mmol/L）者为什么更容易罹患胰腺炎，而不是冠心病？降低TG与冠心病预后结果为什么不一致？TG致AS的直接作用和间接作用机制是否成立？ TG水平波动很大，如何进一步改善检测方法以满足临床简便、快速、准确和可重复的要求？
　　通过治疗性生活方式改变，根据TG升高的不同水平，采用适当的药物是处理高TG血