陈桢玥 上海瑞金医院心内科

　　晚近的研究发现，动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS）与凝血系统之间的的关系不容忽视。血小板与其他凝血蛋白通过调节氧化应激反应、炎症反应、免疫反应等过程，对动脉粥样硬化起到重要的调节作用。
　　1.血小板在动脉粥样硬化中的调节作用
　　正常的内皮细胞能表达CD39和CD73，后两者可使ATP和ADP裂解成具有抗炎作用的腺苷，从而防止血小板活化或凝聚。当粥样硬化斑块部位的内皮发生损伤或者斑块破裂后，血小板便开始黏附和聚集，活化后的血小板在形态上会发生巨大改变，并会释放ADP、肾上腺素和血栓素A₂等调节因子，从而促发了血栓的形成。血小板还可以通过糖蛋白Ibα受体与von Willebrand因子的连接，粘附到血管内皮上，随后分泌出细胞因子、趋化因子、生长因子、粘附分子和凝血因子等多种促动脉粥样硬化的调节因子。因此，血小板是重要的促炎症介质，能引起一系列的细胞反应并直接参与了动脉粥样硬化的早期病变。
　　2.内源性凝血途径中的XII因子对动脉粥样硬化的作用
　　XII因子可通过调节血浆激肽释放酶-激肽系统影响动脉粥样硬化的进展。有研究证实，组织激肽释放酶和血浆激肽释放酶前体与心血管病的严重程度相关，并在血管修复中起重要作用。XII因子和激肽释放酶系统有促进血管新生和炎症反应的作用，加速了动脉粥样硬化的发生发展。
　　3.外源性凝血途径的组织因子对动脉粥样硬化的作用
　　组织因子（TF）是外源性凝血途径中的最主要的激动剂。当内皮损伤和斑块破裂时，TF 暴露于循环血液中并结合VIIa因子形成一个催化复合物，催化IX因子和X因子的活化，激活下一级联反应从而发挥止血作用。TF-F-VIIa 可诱导活化PAR-2，促发炎症反应、斑块内血管新生和氧化应激等过程5，从而促进动脉粥样硬化的发生发展。
　　4. 共同凝血途径中的凝血因子对动脉粥样硬化的作用
　　4.1. X因子
　　X因子一旦被激活，可通过PAR-1和PAR-2介导的细胞内信号传导通路实现促动脉粥样硬化的作用。活化的X因子（Xa）通过PAR介导的信号传导通路诱导炎症细胞释放炎症介质，促进细胞粘附分子的表达，上调ＴＦ，促进VSMCs的增殖，同时还能促进生长因子，例如血管内皮生长因子、血小板诱导生长因子和转性生长因子β的释放。
　　4.2. 凝血酶与斑块的稳定性
　　凝血酶通过与血栓调节蛋白的连接可以使蛋白C活化，活化的蛋白C是个潜在的抗凝、抗炎分子。有实验提示，动脉粥样硬化的早期斑块与稳定成熟的斑块相比，早期斑块形成部位有更多的凝血酶产生，这可能与局部凝血蛋白的调节作用有关。
　　4.3. VIII因子
　　在血友病患者中并没有发现低VIII因子水平有保护动脉粥样硬化的作用。然而，有临床证据显示，高水平的VIII因子可能会诱发心血管疾病。
　　4.4. 纤维蛋白原，纤维蛋白和XIII因子
　　临床研究显示，血浆纤维蛋白原的升高会使冠心病的风险明显增加。凝血因子XIII也与动脉粥样硬化有关。XIII不但贯穿于纤维蛋白链的激活过程，而且可促进强活性的血管紧张素II 1类受体的形成，从而导致循环中单核细胞的敏感性增加，加速动脉粥样硬化的形成。
　　5.纤溶抗凝途径的抗凝因子对动脉粥样硬化的作用
　　5.1. 组织因子抑制剂（TFPI）的抗动脉粥样硬化作用
　　TFPI不但能调节TF促凝血的活性，也能抑制TF促进动脉粥样硬化信号的传导。有临床研究显示，游离TFPI和总TFPI水平增高可降低发生动脉粥样硬化的风险；反之，低水平的总TFPI会增加粥样硬化血栓形成和斑块不稳定的风险。
　　5.2. 蛋白C和蛋白S的抗动脉粥样硬化作用
　　蛋白C对抗凋亡和抗炎反应的基因有保护作用。有研究显示，粥样硬化的血管内皮上蛋白C受体和凝血调节蛋白的表达下调。蛋白S在凝血系统、炎症反应和细胞凋亡中都有一定的作用。
　　综上所述，凝血系统与动脉粥样硬化之间的关系密切，但仍有许多问题悬而未决。随着高分辨率MRI和血管内超声等先进辅助手段的运用与发展，我们可进一步对斑块性质等进行评估，有望对凝血系统在动脉粥样硬化中的作用进行更为深入的研究。