周国伟 上海交通大学附属第一人民医院
　　病例摘要
　　患者中年男性，1956年出生，体重约70 kg。既往有高脂血症和吸烟史，无糖尿病和高血压病史，否认冠心病家族病史。1999年因心肌梗死（MI）于左前降支（LAD）置入一枚金属裸支架（BMS），2000年复查冠状动脉造影提示BMS再狭窄，同时合并右冠状动脉（RCA）病变，故行冠状动脉旁路移植术（CABG），均使用大隐静脉SVG，分别为SVG→RCA和SVG→LAD。2007年因胸痛复查冠状动脉造影，见LAD支架内再狭窄，慢性闭塞病变（CTO）SVG→LAD桥血管通畅无明显狭窄；RCA中段慢性闭塞，SVG→RCA桥血管通畅无狭窄。2009年6月因“劳力性胸闷两月”入院，常规使用阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，低分子肝素 0.4 ml q12h。此次造影（经左股动脉）提示左主干（LM）无明显狭窄，左回旋支（LCX）无明显狭窄，LAD和RCA原位血管均为CTO，SVG→RCA通畅无狭窄，SVG→LAD病变加重，由基本正常变为70%～80%狭窄，考虑LAD为此次缺血相关血管。（图1～图9）。
　　诊疗经过
　　处理SVG→LAD还是LAD原位病变？考虑到SVG已近十年，从长期疗效看，远期通畅率日益下降，而LAD为再狭窄病变，有支架影参照，且存在微通道，开通难度不高，故决定处理LAD CTO病变。使用普通肝素5000 U，7F EBU 3.5 GC，OTW球囊支撑下Miracle 3 g 导丝经过约15分钟顺利通过闭塞病变到达远端真腔。球囊扩张后拟置入支架时，患者出现胸闷、出冷汗，BP 92/52 mm Hg，HR 90 bpm。造影见LM完全闭塞，血栓影，TIMI 0级。追加肝素5000 U，冠状动脉内推注GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂欣维宁，使用Step Crush技术在LM→LCX和LM→对角支置入两枚3.0 mm SES支架，最后进行了kissing balloon，即刻效果满意，LCX和对角支血流TIMI 3级。接着在SVG→LAD病变直接置入3.5×20 mm Taxus Leterte支架，Starclose缝合器止血后结束操作，此时患者BP 123/66 mm Hg，HR 78 bpm，血氧饱和度 98%。
　　返回CCU病房后半个小时左右，患者出现低血压82/46 mm Hg，烦躁，使用扩容、大剂量多巴胺和去甲肾上腺素等药物无法稳定血压和生命体征，此时无胸痛。ECG提示窦性心动过速，广泛ST段压低，aVR导联ST段抬高，局部穿刺处无血肿。1小时后患者血压无法测出，HR 158 bpm，极度烦躁，濒死感，呈严重休克表现。因怀疑LM支架内再次血栓形成，遂行急诊造影。此次经右股动脉径路，冠状动脉造影前消毒发现患者腹部膨窿，明显肌张力增高，但腹股沟区仍未发现血肿迹象。造影提示LM通畅，无血栓形成，造影左侧股动脉发现造影剂外渗，提示动脉穿孔。立即给予5 mm球囊封堵破口，15分钟后造影剂外渗消失，血压回升至85/55 mm Hg，继续封堵30分钟后确认穿孔愈合，结束操作。在导管室内开始输血，共计1000 ml。此后生命体征逐渐稳定，渐撤除升压药。次日查腹部CT见腹膜后血肿，输血后血红蛋白为 122 g/L。
　　讨论
　　该病例发生了两次致命性并发症，幸运的是处理还算及时，患者得以生还。汇报病例后会议主席傅国盛教授提问“肝素是静脉给药还是术者动脉给药？”当得知是护士给药后提醒应当摈弃护士静脉推注肝素的方法，因可能欠精确或出现失误，术者应当经动脉给药，此种方法更准确。当患者出现低血压时，ECG提示类似LM闭塞的表现，Eeckhout教授认为可能与当时休克状态有关。最终证实为股动脉穿孔，但从造影看，穿刺点为股总动脉下方，理论上会形成皮下血肿而不会产生腹膜后出血。但该患者实际上局部并无血肿，CT证实为是腹膜后大血肿。Eeckhout教授认为这是个特殊的案例（exceptional case），应当引起注意。
　　随访
　　PCR会议五月中旬结束，该患者五月底因胸痛再发再次就诊，CTA提示SVG→LAD完全闭塞；造影见SVG→LAD开口闭塞，LM、LCX、对角支支架术后无再狭窄。第一次尝试桡动脉径路，因支撑力差，尝试开通LAD CTO和SVG→LAD闭塞病变均失败；第二次改经股动脉，7F JR 3.5 GC，微导管支撑下开通SVG→LAD，最终置入两枚支架，血流正常。（图10～图13）。
　　该患者最近的随访资料，颇耐人寻味。第一次大部分专家认为因经桡动脉处理SVG→LAD病变，则可避免第一次的两次并发症。但3年随访SVG→LAD闭塞，必须再次介入治疗，先经桡动脉介入失败而改股动脉介入成功。虽然这次SVG→LAD开通，但远期疗效有待随访，有再次闭塞的可能，也许到那个时候仍需开通LAD CTO病变。由此，究竟是处理原位血管还是静脉桥血管，是经桡动脉还是经股动脉，具体情况下，颇具争议。对于个体而言，随访或许是检验策略的最好方法。

　　图1. 静脉桥病变，SVG→LAD近端病变； 图2. LM无明显狭窄，LAD中段CTO

　　图3. 导丝通过CTO后球囊扩张； 图4. LM完全闭塞，血栓病变；TIMI 0级

　　图5.  LM 紧急植入两枚支架术后；图6. SVG→LAD支架术后

　　图7.  术后ECG，广泛ST段压低，aVR ST段抬高；图8.  发现左股总动脉下方造影剂外渗

　　图9.  左股总动脉球囊封堵成功术后

　　图10.  SVG→LAD开口处闭塞；图11.  微导管支撑下导丝通过SVG病变

　　图12.  SVG→LAD术后；图13.  SVG→LAD术后