正方：入院时临床表现对指导急性心力衰竭治疗有用

Piotr Ponikowski博士  波兰弗罗茨瓦夫医科大学

　　急性心力衰竭是由多种因素导致的出现各种不同临床表现的综合征，因此不应被看做单一疾病。血液动力学特征、心肌缺血表现、肾功能不全等临床资料对治疗策略有重要影响。研究结果表明，根据入院时临床表现对急性心力衰竭患者分组优化治疗，各组心力衰竭患者院内死亡率均较前明显降低。

　　目前，欧洲急性心力衰竭指南根据患者临床表现对急性心力衰竭进行分类：慢性心力衰竭急性失代偿、高血压性急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（ACS）合并心力衰竭、心源性休克和右室心力衰竭。指南指出，临床表现是确定急性心力衰竭治疗策略的基础。

　　临床表现有助于判断血液动力学状况

　　临床表现对判断患者血液动力学具有重要价值。如果患者肺淤血和体循环淤血表现突出，特别是慢性高血压患者血压急剧升高，很可能存在容量负荷过重。而如果患者表现为低血压、肾功能不全，并伴有或者不伴有休克表现，那很可能存在心排血量明显降低。根据血液动力学特征，可将急性心力衰竭患者分为“干暖型”、“干冷型”、“湿暖型”和“湿冷型”。“暖”提示患者组织灌注尚佳，“干”提示组织淤血不严重，“冷”和“湿”则有相反的提示。另外，脉压低、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不耐受、血钠降低、肾小球滤过率（GFR）下降提示组织灌注差，而端坐呼吸、颈静脉压升高、肺部湿啰音、水肿、腹水、第三心音提示组织淤血。

　　ESCAPE研究表明，临床表现，特别是肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性、颈静脉压≥12 mm Hg，是判断肺毛细血管楔压（PCWP）>22 mm Hg的理想指标，敏感性和特异性较高。

　　临床表现是制定合理治疗策略的基础

　　制定治疗策略时，患者血液动力学状况具有重要的指导价值。如果患者淤血明显、液体负荷过重，应优先考虑利尿剂或超滤治疗；如果组织灌注不良、淤血不明显，提示液体分布异常，应优先考虑硝酸甘油、奈西利肽、硝普钠等血管扩张剂。多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦等强心药既有改善组织灌注又有减轻容量负荷的作用，促使心力衰竭由“湿冷型”向“干暖型”转变。

　　“心肾综合征（CRS）”指心脏或肾脏的急性或慢性病变互相导致另一器官的急性或慢性病变，其中I型CRS指心功能急剧恶化导致的急性肾损伤。研究表明，中心静脉压（CVP）低的患者I型CRS发生率高，对这类患者应避免过度使用利尿剂。

　　结论

　　2012年欧洲急、慢性心力衰竭指南根据临床表现、血液动力学特征推荐不同类型的药物。急性心力衰竭是一种多种原因导致的综合征，根据临床表现我们能够快速穿过这一综合征背后所隐藏的复杂迷宫，直接达到优化治疗的目的。

　　反方：入院时临床表现不足以指导急性心力衰竭治疗

　　Marco Metra博士 意大利布雷西亚大学

　　目前的急性心力衰竭指南根据患者临床表现对急性心力衰竭进行分类：慢性心力衰竭失代偿、肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右室心力衰竭、ACS合并心力衰竭，但这种分类存在明显重叠。

　　心力衰竭临床表现的背后的病生理机制复杂，包括左室收缩或舒张功能减低、左室舒张末压力升高和容量顺应性降低、PCWP升高、肺动脉压升高、右房和右室压力升高等，由此导致呼吸困难、循环淤血等临床表现。左室射血分数下降和左室射血分数保留的心力衰竭病生理机制，包括脉压、动脉总顺应性、收缩压与动脉弹性之间的关系等方面都明显不同。

　　临床表现无法全面评估心力衰竭

　　有文章指出根据临床表现评估心力衰竭存在诸多不足，例如，呼吸困难、憋气以及端坐呼吸不一定是心源性，肺部湿啰音对心力衰竭的敏感性和特异性均较差，颈静脉压力对肥胖患者较难评估、且受到评估者的影响，而水肿亦不一定代表淤血。研究表明，无线床旁血液动力学监测与心力衰竭患者6个月事件发生率显著相关。CHAMPION研究表明，以无线肺动脉血液动力学监测指导心力衰竭治疗，能显著降低心力衰竭患者的再次入院率和死亡率。

　　临床表现和预后还受心肌缺血、肾功能不全、神经激素激活等因素影响。伴肌钙蛋白升高的心力衰竭患者1年死亡率显著升高，肾功能受损也提示心力衰竭患者预后不佳。另外，Cystatin C水平也与肌酐轻度升高的心力衰竭患者院内死亡率显著相关。

　　临床表现与临床治疗、预后无显著相关性

　　2008年欧洲心力衰竭指南根据临床表现对心力衰竭进行分类，各类患者的症状和体征存在诸多重叠，治疗和预后也无明显差异。ADHERE研究表明，利尿剂是绝大多数心力衰竭患者的初始治疗，Nieminen等研究也发现各类心力衰竭患者在利尿剂使用方面差距不大，心源性休克患者利尿剂使用率也达77.5%，肺水肿患者静脉使用硝酸盐的比例（70.6%）最高，慢性心力衰竭急性失代偿患者和急性肺水肿患者利尿剂和多巴胺的使用率没有差异。

　　EHFSⅡ研究中，根据病史中提供的临床表现将急性心力衰竭患者进行分组，除心源性休克患者院内死亡率明显较高外，其他各组患者院内死亡率无很大差异。除心源性休克外的其他五组患者，出院后1年内的生存曲线也相差不大。

　　结论

　　临床表现与病理生理学改变、临床治疗、预后的相关性均较差，除血压外，临床表现不用于指导急性心力衰竭治疗。我们希望将来能更好理解心力衰竭机制，而不是根据临床表现进行治疗。2012年心力衰竭指南也指出，对于怀疑急性心力衰竭的患者，需对通气功能、心律失常、低血压或休克、ACS及急性机械性原因等方面进行全面评估。