周玉杰  王志坚    首都医科大学附属北京安贞医院
　　血运重建治疗是非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）的重要治疗方式。大量前瞻性随机临床试验和多项荟萃分析均已证实，血运重建治疗与药物治疗相比不仅能改善NSTE-ACS患者的临床症状，还能降低近远期心血管事件的风险，该益处在高危的亚组人群中最为显著。然而，对于选择血运重建治疗的患者，冠状动脉造影及血运重建的最佳时机目前仍然没有确切的答案。
　　在冠状动脉不稳定粥样斑块基础上的急性血栓形成是ACS的主要发病机制。因此，在进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前应用强化抗栓治疗对血栓病变进行“冷却”可使斑块趋于稳定，减少手术操作过程中的风险。但是，延迟PCI治疗同时也可能增加患者在等待过程中发生心血管事件的风险。迄今，共有3项较大样本的前瞻性随机对照研究（FRISC-2、ICTUS和RITA-3）探讨了早期介入治疗与延迟介入治疗对ACS临床预后的影响。
　　正方： NSTE-ACS患者应立即行PCI
　　ISAR-COOL研究共入选了410例NSTE-ACS患者，随机分为即刻PCI组和延迟PCI组。即刻PCI组于发病6小时内即行造影检查，中位时间为2.4小时；延迟组先进行抗栓治疗3-5天后再行冠状动脉造影，中位时间为86小时。两组患者均给予阿司匹林、氯吡咯雷、普通肝素和替罗非班治疗。研究的主要终点为30天内的死亡或大面积心肌梗死。随访结果显示，延迟PCI组的事件发生率显著高于即刻PCI组（11.6% vs. 5.9%，P=0.04）。值得注意的是，两组患者事件的差异主要发生于血运重建前，血运重建后两组之间无显著差异。ISAR-COOL研究的主要局限性为样本量偏小，并且其延迟PCI组延迟的时间过长。
　　与ISAR-COOL研究相比，TIMACS研究的样本量更大，也更接近目前的治疗规范。研究入选3031例NSTE-ACS患者，入选条件包括发病在24小时内，年龄超过60岁，心肌损伤标志物升高或心电图的缺血性改变。所有患者随机分为两组，一组患者给予尽快冠状动脉造影检查并行PCI治疗（24小时内，中位时间为14小时），另一组患者给予适当延迟至少36小时后再给予PCI治疗（中位时间50小时）。主要终点为6个月内的死亡、新发心肌梗死或卒中；次级终点为死亡、心肌梗死或顽固性心肌缺血。临床随访结果表明，尽管即刻PCI组主要终点较延迟PCI组轻度降低，但未见显著性差异（9.6% vs. 11.3%，P=0.15）。即刻PCI组次级终点的发生率明显低于延迟PCI组（9.5% vs. 12.9%，P=0.003），差异主要来源于顽固性心肌缺血的发生率。进一步通过GRACE评分系统进行风险评估后的亚组分析显示，在GRACE评分高于140分的高危人群中，即刻PCI组的主要终点明显降低（13.9% vs. 21.0%，P=0.006），而在低于140分的中、低危亚组人群中，即刻PCI和延迟PCI之间的主要终点未见差异。尽管TIMACS研究在总人群中未发现即刻PCI能降低主要终点的风险，但可明显减少顽固性心肌缺血的发生率；在GRACE评分超过140分的高危人群中，即刻PCI与延迟PCI相比可明显降低主要终点的风险。
　　上述两项研究的结果提示，对NSTE-ACS患者即刻行PCI与延迟行PCI相比获益更大。即刻PCI安全性更好，住院时间更短，缺血事件复发更少，因此推荐对绝大多数不稳定和/或高危NSTE-ACS患者立即进行冠状动脉造影/PCI。
　　反方：缺乏证据支持对所有NSTE-ACS患者行即刻PCI
　　是否需要象直接PCI治疗ST段抬高心肌梗死那样争分夺秒地对NSTE-ACS进行血运重建治疗呢？ABROAD研究的结果给了我们一些提示。该研究共入选352例NSTE-ACS患者，一组患者给予即刻PCI治疗（中位时间70分钟），另一组患者于第二个工作日行PCI（中位时间21小时）。主要观察终点为住院期间的肌钙蛋白I（TNI）峰值。结果显示，两组患者的TNI峰值未见显著差异（2.1 ng/mL vs. 1.7 ng/mL）；两组患者的次级终点，即死亡、心肌梗死或急诊血运重建的发生率亦未见差异（13.7% vs. 10.2%，P=0.31）。
　　另外两项小样本随机对照试验ELISA研究和OPTIMA研究发现，对NSTE-ACS患者即刻行PCI反而增加心血管事件的发生率，因此建议应对患者进行适当延迟后再行PCI。在2011年发表于《欧洲心脏病杂志》的一项荟萃分析中，对ABOARD、ELISA、ISAR-COOL以及TIMACS四项研究的分析显示，在ACS患者发病第一天即刻行PCI（1.16～14小时）与延迟PCI（20.8～86小时）相比，并未能降低死亡和心肌梗死的发生率。
　　因此，现有循证医学证据尚不足以支持即刻PCI对所有NSTE-ACS患者有益，而且这种策略会使心导管室不堪重负。
　　点评
　　NSTE-ACS是一类风险程度差别极大的症候群，根据危险因素的多少，患者发生心血管事件的风险各异，这也是不同的研究结果差别较大的主要原因之一。TIMACS的结果提示，GRACE评分>140分的高危患者即刻行PCI获益更大。而ACUITY研究的结果也显示，于发病后超过24小时行PCI是30天和1年死亡风险的独立预测因素。因此，综合以上临床试验的结果，对于高危的NSTE-ACS患者，应及早行PCI。尽管目前仍无明确的临床证据告诉我们PCI的具体时间，但在2011年ESC NSTE-ACS指南中，结合临床试验结果和专家建议对PCI的时机进行了较为明确的定义：对于症状反复发作且合并有高危危险因素（肌钙蛋白升高、ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠状动脉旁路移植术史、GRACE风险评分>109分）的NST-ACS患者，推荐于发病72小时内行冠状动脉介入治疗（I类推荐，证据水平A）。对于极高危的患者，包括合并有难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2小时内行急诊（Urgent）冠状动脉造影检查（I类推荐，证据水平C）。对于GRACE风险评分>140分或肌钙蛋白增高或ST-T改变的NST-ACS患者，建议24小时内行早期（Early）介入治疗（I类推荐，证据水平A）。
　　总之，大部分临床证据均显示，在现代强效抗栓治疗的前提下，对高危的NSTE-ACS患者进行及早PCI是安全可行的，不会增加患者的不良心血管事件，并且可以减少再发心肌缺血的风险。对患者进行准确的风险评估则是决定PCI时机的重要参考前提。