图7. 左上肺静脉法重新释放原ASD封堵器

　　图8. 成功释放原ASD封堵器

　　讨论

　　经验教训  该病例发生封堵器脱落的原因：释放封堵器时角度均不理想，尝试调整过程中反复释放、回收，推送封堵器，尤其逆时针旋转动作过多，造成螺丝脱扣导致封堵器未到位即脱落。因此，规范操作，安装封堵器时螺母拧满，避免体内反复释放操作是预防技术操作原因导致封堵器脱落的重要措施。

　　封堵器脱落的处理  一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及患者情况选择异物钳或圈套器抓取或手术处理。一般对封堵器较小或栓堵部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳或圈套器抓取。若不成功，对瓣膜、腱索、乳头肌造成损伤或对栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术，以免延误病情，引起严重不良后果，甚至造成患者死亡。

　　选择尝试介入抓取的理由  ①解剖结构允许：本例患者封堵器先脱落至右心室流出道，后到达主肺动脉内，由于主肺动脉内没有重要的组织结构，如腱索、乳头肌等易损结构，且距离瓣膜较远，操作空间相对较大。介入手术操作不易对局部结构造成损伤。②手术时机允许：患者生命体征平稳，无明显自觉症状，无血液动力学异常。

　　介入抓捕要点  发生封堵器脱落后，首先要充分抗凝，防止封堵器表面形成血栓。其次，选对器械是手术成功与否的关键。应用内径最大的ASD输送鞘（14F），便于回收封堵器。由于该患者脱落的封堵器位置垂直于主肺动脉长轴，螺母呈水平位置。右心导管末端平行于（指向）螺母，圈套器呈水平释放与螺母平行，抓捕困难。左冠状动脉造影导管末端垂直于螺母，圈套器释放后恰好与螺母垂直，便于抓捕。因此，根据封堵器脱落的部位，利用不同导管头端成形的角度不同，选择合适的器械抓捕是成功与否的关键。