Dr. Randall Zusman 麻省总医院高血压中心主任

　　指南带来的最大好处在于能够以个体化的形式减少高血压患者发生卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾病的风险。

　　考虑到血压控制的重要性，我很难同意指南所有的推荐。我个人倾向于对于老年高血压患者，血压应控制于140/90 mm Hg而非150/90 mm Hg。但我认为关键在于，当使用一种药物或联合降压治疗时，应明确患者的初始治疗有效。我完全同意并支持以患者为中心的血压控制。

　　唯一让我感到惊讶的是本指南不支持在合并糖尿病的非裔美国患者中使用ACEI和/或ARB。作者推荐该类患者的初始治疗药物应该是利尿剂或钙离子拮抗剂。我认为这反应了一种长期考虑，即非裔美国患者对ACEI类药物无应答，但这种感觉未必可信。我认为这一现象与诊断和剂量调整有关。有关肾脏保护剂ACEI和ARB在糖尿病患者中的疗效已经得到了验证，我认为上述药物在非裔美国患者中的疗效也很好，即使这些获益可能与白人患者通过降低血压所得到的获益无关。

　　我认为对指南存在异议是非常合理的。作为一名心血管医生，我或许还有几点建议，指南未对那些患或未患冠心病，左室功能不全及有心律失常病史的患者给出推荐。在这些情况下，可能倾向于选择的药物会不同。但指南对人口统计学进行的分组非常合理，可适用于最大规模的高血压患者群。

　　我会更加强调生活方式的干预，至少在耐药患者群中，非药物治疗具有带来潜在获益的能力。本指南也未关注耐药的患者群。这是个值得关注的、不断扩展的群体。我认为需要就多重耐药、改善并发症进行讨论。作者也未谈及包括肾脏去神经治疗在内的新兴治疗策略，这在未来十年或可起到重要作用。

　　我们很多人对耗费如此长的时间才出版指南感到失望。因为相关指南出版较少，我可能有机会参与对指南进行注释，这可能有助于提供一些长远的观点，以便指导我们未来十年的工作方向。

　　有顽固性家族性高血压病史的人群相信他们可能存在高血压症状，有机会的话他们会测量血压，如果血压异常，他们会希望降低血压。由于血压升高与心血管疾病密切相关，可调整这类人群的生活方式，有必要的话开始药物治疗。

　　Dr. George Bakris 芝加哥大学高血压中心主任

　　指南内容有增有减。作者的每一条推荐均切实依据了相关证据，他们推出的指南如同一个物理方程。不幸的是，我们面对的是生物学而非物理学。我担心那些并非专注学术的临床医生在医治患者时可能会说：“我们应该根据这个指南做些什么？”指南的优点在于提供了流程图。流程图给了我们一个合理的步骤及对指南内容很好的总结。仔细阅读指南的话，还是存在问题的。

　　我有一个问题，老年患者是否不应接受任何治疗，除非收缩压高于150 mm Hg。我不会也不想就这一点进行临床验证。这是一个极大的争论点。每个人都同意，当血压降至160 mm Hg以下，可带来获益。没人去关注，指南也没有提及，如果一个人的收缩压为148 mm Hg，那么将其血压降至138 mm Hg，能减少多少风险？这个获益并未比血压从160 mm Hg降至140 mm Hg所带来的获益明显，但仍值得这样做吗？目前没有成本效益分析。其中一个局限是能从指南中获得些什么？目前所有谈到的都是这些推荐的强烈证据，很多临床实践中遇到的问题未获得回答。并且，当对一般人群推荐血压<140/90 mm Hg以减少心血管风险时，我们一般会说这是来自专家的观点，这就是问题。

　　指南关注了很多联合治疗尤其是初始治疗方面的问题，这非常好。但对于临床医生经常碰到的问题，或者是缺乏足够的时间和证据，指南涉及很少。我也很希望看到更多的种族亚组的分析，虽然这在指南中已有部分提及。

　　Dr. Franz H. Messerli St. Luke’s Roosevelt 医院高血压中心主任

　　本报告对治疗阈值与药物进行了严格的、基于证据的推荐。但指南中6条推荐是基于专家一致意见，仅2条是基于A级强效证据。指南虽宣称是基于循证证据，但如果仔细阅读，并非如此。

　　总体而言，指南很严谨，但我还是有几点关注点。①关于24小时动态血压监测的内容基本未体现，这是一个非有有用的可评估治疗效果、白大衣高血压、继发性高血压的工具。②使用“噻嗪类利尿剂”这一主题词。这一点我深感失望。因为目前缺乏有关应用氢氯噻嗪12.5 mg ~ 25 mg发病率和死亡率的绝对证据，仅有氯噻酮和吲达帕胺的证据，把他们混为一谈我不能接受。6条推荐中提到噻嗪类利尿剂比钙离子拮抗剂或ACEI类药物更有效，为什么不说氯噻酮比氨氯地平或赖诺普利？这或许不是一类的效应，可能是个别药物的作用。③他们仍推荐利尿剂作为初始治疗，老年患者或许可以，但我认为，利尿剂不应作为肥胖患者、有可能进展为新发糖尿病的高危患者初始治疗。钙离子拮抗剂、ACEI类药物、ARB比起利尿剂来更适用于代谢性疾病。

　　可喜的是，指南将β受体阻滞剂作为了四线治疗推荐，但这也是基于纯粹的共识意见，根本无强效证据支持这一建议。除了安体舒通外，其他的四线推荐也缺乏强效证据的支持。作者仅严格参考了随机试验，不幸的是，他们完全忽略了荟萃分析。荟萃分析虽然存在缺陷，其效力无随机试验那样强，但同时它们也为我们今后的工作提供了一些指示。

　　另一个问题是表4“基于证据的降压药物剂量”中的数据纯粹是择优挑选。我无法理解这么做的原因。例如，有钙离子拮抗剂地尔硫卓的数据但无非洛地平的，噻嗪类利尿剂中列举了苄氟噻嗪但这种药物根本不在美国应用。包括在ACEI、ARB和β受体阻滞剂中，有一些药物均未提及。“基于证据”这一说意味着什么？这一张表的数据并不真实，尤其对于氢氯噻嗪。表中提及的证据我同意，但其他许多降低血压的药物未在表中体现。

　　指南作者由NHLBI挑选。但由于某种原因，NHLBI不在参与指南出版工作，将指南移交给ACC、AHA和CDC负责。随后，这些机构陆续发布了自己的指南。因此，本指南作者决定自己公布他们为之工作了几年的指南。

　　Dr. Keith C. Ferdinand Tulane大学心血管研究所

　　首先恭喜JNC 8指南的发布。新指南提供的重要信息是：基于临床证据的研究成果将为临床医生在制定最佳管理措施时提供相应指导原则。我们不仅要对患者进行正常的管理，还要避免不必要的伤害。

　　这些建议应该与ACC和AHA颁布的生活方式指南相结合。生活方式仍旧是大多数患者高血压预防及控制高血压进展的基础措施。

　　我认为年龄≥60岁患者启动治疗的高血压临界值定义为收缩压≥150 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg可导致处理不足。血压与心血管疾病存在直接、线性和持久的相关性。有证据表明，小动脉重塑、左心室进行性肥厚、肾功能不全和缺血性心脏病均与BP升高直接相关，因此，建议健康的、活跃的60岁老人勿需接受早期干预是毫无依据的。

　　同样，我也担心删除糖尿病患者收缩压控制在<130 mm Hg这一治疗目标。虽然ACCORD试验未达到主要终点，但这并不意味着次要终点--卒中不会对更大患者群体产生影响，尤其是有卒中家族史的非裔美国人，他们在年轻时卒中风险已经显著增加。虽然次要终点不是主要指南的趋动力，但它们具有显著临床意义，尤其是2型糖尿病、微量白蛋白尿或慢性肾病的非裔美国患者可从中受益几十年。而等到收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg再开始治疗的获益不及前者。基于年龄、种族和肾脏状态进行个体化治疗是有据可循的。联合治疗虽然作为替代方案，可能更适用于大多数中老年及II期高血压患者。大型医疗管理计划诸如Kaiser已经表明采取低剂量药物联合治疗可有效控制BP。临床证据也清晰显示了年龄造成的差异。我们可以扩大研究群体，纳入活跃的年龄≥60岁的老人。非裔美国人患肾功能不全、卒中、心力衰竭和心肌梗死的风险较高，降低治疗目标将不利于这类人群。

　　还有一个事实是本报告并非JNC 8，JNC 8是NHLBI全国高血压教育项目的产物，它们反映了NHLBI 40年来在提高公众对高血压预防和治疗意识所做的工作。仅凭数据有限的临床报告是不可能复制这些努力的。事实上，我赞同JNC 7和JNC 8的对比表。必须指出，在JNC 7的决策制定过程中，有39名专业人员、公共及志愿团体，多个联邦机构参与其中。而这一新指南，本身并非JNC 8，主要基于对文献的专业审阅。我们确实缺乏针对某些问题的随机临床试验基础，但我认为没有必要，就像没人会进行有无降落伞对跳机死亡率影响的差异这一研究。