首都医科大学附属北京安贞医院，北京市心肺血管疾病研究所  周玉杰 杨士伟

　　ACC/AHA颁布了新版瓣膜病患者管理指南并作了多处重要修改

　　2014 年3月，ACC与AHA联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南》。新指南较 2006年和2008年的旧指南作了多处重要修改。

　　①新指南对心脏瓣膜病进行了重新分期，包括4个渐进阶段。A 期：危险期；B 期：进展期；C 期：无症状重度病变期；D 期：有症状重度病变期。对每一种瓣膜性病变，分期的主要依据为瓣膜解剖学改变、瓣膜血液动力学及其结局和相关症状。

　　②对于重度心脏瓣膜病患者，指南推荐心脏瓣膜团体对患者进行管理（Ⅰ级），团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家，还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队。对于重度心脏瓣膜病患者的管理和转归，所有成员应具备相关专业知识。

　　③对于无症状的重度瓣膜病变患者，指南认为瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（Ⅱa级），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。成立心脏瓣膜中心的特定标准包括：经验丰富的来自不同学科专家的参与；能够提供全面的诊断和治疗选择；参与当地或全国结局注册；遵循指南；持续提高质量；公开报告介入的死亡率和成功率。

　　④指南特别推荐评估外科手术或介入的风险，包括胸外科医师协会死亡预测风险计算模型（PROM）、体质虚弱、主要器官受累的数目和手术相关障碍。

　　⑤指南特别强调对无症状的重度瓣膜病变患者进行运动测试（Ⅱa级），特别是对无症状的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者和无症状的重度原发性二尖瓣反流（MR）患者，从而确认患者有无症状，评估患者的预后及运动对血液动力学的影响。

　　⑥AS的表述有两处重要修改：“非常严重”的AS定义为主动脉最大流速（Vmax）≥5 m/s或平均压差≥60 mm Hg；有症状的重度AS细分为高压差（Vmax≥4 m/s或平均压差≥40 mm Hg）、低流速低压差（LFLG）伴左室射血分数（LVEF）下降、射血分数正常的LGLF或矛盾性LGLF。

　　⑦介入适应症首次扩大到以下几项：低外科手术风险的极重度AS（Ⅱa级）；无症状的重度AS伴运动耐量下降或运动相关的血压下降（Ⅱa级）；有症状的重度AS（LFLG但LVEF正常，临床证据、血液动力学和解剖学数据支持瓣膜阻塞是引发症状的原因）。

　　⑧对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但处于中低危手术风险的患者，AVR 仍是治疗的选择（Ⅰ级）。对于有外科AVR指征但禁忌手术的患者，指南推荐经导管主动脉瓣置换（TAVR）（Ⅰ级）。对于外科手术高危患者，TAVR可用于替代外科AVR（Ⅱa级）。对于考虑高危外科AVR或TAVR的患者，心脏瓣膜团队的所有成员应密切合作，提供最优化治疗。

　　⑨新指南对慢性原发性（退化性）二尖瓣反流和慢性继发性（功能性）二尖瓣反流进行了明确区分。原发性二尖瓣反流包括瓣膜组成结构1项或以上的病理学改变（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）。重度慢性原发性二尖瓣反流的介入指征仍需要症状、左室功能障碍（LVEF≤60%和或左室收缩末期内径≥40 mm）和其他心脏外科手术时机的综合判断。指南对二尖瓣修补术（MVr）指征作了详细说明。

　　慢性继发性二尖瓣反流继发于左室功能异常，与慢性原发性二尖瓣反流相去甚远。其治疗包括基础心肌疾病和心脏再同步化治疗（Ⅰ级），在冠状动脉旁路移植或其他心脏手术时，重度二尖瓣反流可以考虑介入治疗（Ⅱa级），而中度二尖瓣反流则不考虑（Ⅱb级）。外科手术治疗主要限制在心力衰竭非手术治疗后症状持续不缓解的重度患者（心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ）（Ⅱb级）。

　　⑩对于高栓塞风险的机械瓣膜置换患者，在行介入或外科手术停用华法林时，低分子肝素的“桥接”是合适的（Ⅰ级替代此前的Ⅱb级）。

　　重新评价双联抗血小板治疗时间

　　大型随机试验ISAR-SAFE研究结果表明，早置入药物洗脱支架（DES）后，6个月双联抗血小板治疗并不劣于12个月治疗。该研究是一项国际随机双盲安慰剂对照试验，计划纳入6000例患者，来自不同国家40个研究中心。在纳入了4000例患者后盲法分析显示事件发生率低于预期且招募工作缓慢，遂停止招募。DES术后6个月时，将服用阿司匹林加氯吡格雷的患者随机分配到阿司匹林加氯吡格雷6个月（n=2003）或阿司匹林加安慰剂（n=1997）6个月。主要终点为随机化后9个月时死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中和TIMI大出血的复合终点。结果显示，两组主要终点无显著差异，氯吡格雷6个月组1.5%，氯吡格雷12个月组1.6%（风险比HR=0.91，95%CI 0.55～1.5，P=0.7），6个月双抗治疗不劣于12个月双抗治疗（非劣效性P<0.001）。主要终点各组分也没有组间差异。次要终点为死亡、心肌梗死、支架内血栓和卒中的复合终点，两组相似（HR=0.87，95%CI 0.51～1.47，P=0.59）。次要终点TIMI大出血或小出血也相似（HR=0.46，95%CI 0.18～1.21，P=0.12）。研究认为，DES置入后双抗治疗6个月净临床获益不劣于12个月。研究者提醒，解读这一研究结果需考虑提前终止试验和事件发生率低于预期的情况。

　　TAVR将扩大适应证

　　John Webb完成的SAPIEN 3经导管主动脉瓣研究随访30天结果是TAVR目前为止最好的结果。经股动脉手术队列的30天结果为全因死亡1.1%，卒中1%，97%的患者有轻度或更少的主动脉瓣反流，这一结果与外科换瓣手术等效或者更优。评论指出，这一研究结果将为这项技术扩大适应证铺平道路。TAVR极有可能会被证明对于中危患者是一种很好的治疗方法，相信不久的将来TAVR将扩大适应证。

　　经皮二尖瓣置换挑战和机遇并存

　　经皮二尖瓣置换虽然比较复杂而且面临挑战，但这是一种很有前途的干预方法。FORTIS二尖瓣首次在人体介入术中使用，给人留下了深刻印象。这些在伦敦圣托马斯医院进行的病例还处在概念验证阶段，我们期待看到这一领域的发展。

　　肾脏去交感神经术（RDN）说放弃还为时过早

　　尽管SYMPLICITY-HTN 3试验结果令人失望，但是三项评估不同RDN系统的研究取得了令人鼓舞的结果。ACHIEVE试验评估Paradise超声RDN系统，EnligHTN Ⅲ期试验首次在人体评估了EnligHTN新一代RDN系统，REDUCE-HTN试验评估Vessix RDN系统。这三项研究显示，采用上述三种系统可显著降低血压。上述研究表明，现在放弃RDN技术时机尚不成熟，目前仍有很多工作要做。