难治性高血压是本届ESH大会的热点问题，希腊雅典大学C. Tisoufis教授在会上作了关于难治性高血压的讲座，讨论了难治性高血压治疗的现状和未来。

　　难治性高血压由多因素造成

　　难治性高血压的病因复杂多样，老年、糖尿病、慢性肾病和肥胖是最常见因素。难治性高血压患者往往合并终末器官损害、心血管疾病、肾脏和其他疾病。研究显示，难治性高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率达到7%～22%。

　　难治性高血压患者普遍存在严重的依从性问题。依从性难以用单一参数描述，是一种动态过程，病程中依从性的变化导致不同随访时的血压变异，临床缺乏简便、可靠和经济的方法来评估依从性。世界卫生组织也承认依从性是包括难治性高血压在内疾病的长期治疗面临的重要问题，与患者因素、条件因素、治疗因素、医疗保健系统因素和社会经济因素都相关。

　　难治性高血压的药物治疗

　　ESH高血压指南对难治性高血压建议的优化药物治疗为包括利尿剂在内的至少3种降压药物并加用醛固酮拮抗剂（评估肾功能和高血钾风险后）。难治性高血压患者氢氯噻嗪和氯噻酮增加剂量后，血压可以下降至140/90 mm Hg以下。一项研究显示加用螺内酯25 mg 8周后，难治性高血压患者收缩压可降低14.6 mm Hg，24 h血压降低13.8 mm Hg。然而，很多难治性高血压患者不能耐受螺内酯。Prague-15试验中，11%患者出现高血钾，不良反应率达到39%。

　　难治性高血压未来治疗药物可能有：内皮素拮抗剂、一氧化氮供体、α/β阻滞剂、强力血管扩张剂、磷酸二酯酶抑制剂、中性内肽酶抑制剂、AT2受体阻滞剂、疫苗等。

　　难治性高血压的介入治疗

　　近年来，肾脏去神经术（RDN）、压力感受器刺激、动静脉吻合等方法被尝试用于难治性高血压治疗。包括SYMPLICITY-HTNⅠ～Ⅲ、EnligHTN Ⅰ和Ⅱ、SYMPLICITY全球注册的临床研究表明，在3年随访期间，RDN未出现安全性问题包括肾功能变化、白蛋白尿、新发肾动脉狭窄和其他血管并发症。在降压有效性方面，SYMPLICITY-HTN Ⅲ、Prague 15、Oslo研究为阴性结果，SYMPLICITY-HTN Ⅱ和DENER HTN为阳性结果。降压疗效的不一致可能与手术方法（不完全消融）、不合适人群、试验设计（降压药物变化、依从性、诊室血压与动态血压对比等）。

　　为确认RDN的降压效果，需要开展正确设计的临床试验。各国专家经讨论达成共识，建议未来RDN研究应纳入中等高血压患者，排除大动脉硬化患者；RDN试验的洗脱期应在有大量经验的中心进行；肾脏血管造影假手术可能不符合伦理原则；应标准化降压药物治疗；监测药物依从性以排除血压应答的混杂因素。