编者按：即将过去的2015年，心脏病学领域可谓风云变幻。 PCSK9抑制剂投入临床应用， SPRINT研究结果公布， NOAC逆转剂令人耳目一新，房颤治疗也亮点频现…… 美国著名临床心电生理学家 John Mandrola博士对今年十大特点问题进行了年终点评。

　　1.PCSK9抑制剂投入临床

　　今年，FDA批准了注射用单克隆抗体evolocumab和alirocumab，这两种药物可有效大幅度降低LDL-C。但是，尚不明确二者能否减少心肌梗死、卒中或死亡事件。两种药物的长期安全性也不清楚。在临床试验中最长的随访期小于2年，该药物的经济效益比值也不明确。对于家族性高胆固醇伴有高LDL-C水平的患者，当他汀类药物无效时可考虑尝试这类药物。

　　2.SPRINT答案揭晓

　　血压控制非常重要，但尚不明确理想的目标值。SPRINT研究比较了目标血压为120mm Hg与140mm Hg的高风险老年人的预后情况。数据安全监测委员会提前终止了该试验，因为宽松血压控制组的心脏事件数量显著增加。但强化血压控制是有代价的，如药物用量增加、晕厥，急性肾损伤和电解质紊乱等。虽然SPRINT研究是阳性结果，临床应用后将会遇到更多的问题。尤其不要低估药物负担的问题，在一项假设性研究中，很多患者趋于用“停药等死”来逃避常规大量药物治疗。

　　3.咖啡与脂肪摄入回归

　　饮食是健康的基础。今年，经重新分析得出结论：没有一项随机对照临床试验支持20世纪70年代建议，即减少30％脂肪摄取，且饱和脂肪要减少10％。专家小组由此向美国政府提出新的建议。在570页的报告中，很多基础知识仍然保留，如多吃水果、蔬菜、全谷类、坚果和富含脂肪的鱼类和较少的精制糖和反式脂肪。两个新的观点，包括允许适度摄入咖啡因和取消对膳食胆固醇限制。在2015年，过多精制糖摄入致病已成为共识，并建议通过税收等措施以减少消费。

　　4.房颤治疗领域的三项新发现

　　今年，在心房颤动 (AF)领域 有三项新的发现。首先，STAR-AF 2试验令很多人感到惊讶。研究发现，超出肺静脉隔离的附加消融治疗不能改善AF患者预后。其次，LEGACY和CARDIO-FIT试验表明，减肥和健身运动提供有效的抗心律失常作用。最后，ARREST-AF基质研究显示，危险因素管理通过改善心房电生理和结构特征发挥作用。

　　2015年，专家学者开始倡导危险因素管理。虽然很难实现，但对于AF患者却是至关重要。

　　5.SGLT-2抑制剂备受重视

　　耶鲁大学Silvio Inzucchi博士发布的EMPA-REG试验结果显示，2型糖尿病伴心血管疾病患者接受SGLT-2抑制剂治疗可降低病死率。学者认为，该研究具有里程碑意义，这是第一个降低糖尿病病死率的药物。但是，该药物如何降低病死率尚不清楚，FDA也提出该药增加酮症酸中毒和骨折的风险。

　　6.NOAC逆转剂令人欣慰

　　70 000多例患者入选与华法林对比的新型口服抗凝药临床试验。所有的试验报告显示NOAC组死亡事件减少。然而，出血风险仍是此类药物的短板。

　　今年，达比加群逆转剂idarucizumab获得FDA批准。NEJM发布的研究显示，因子Xa逆转剂andexanet alfa安全逆转了老年志愿者阿哌沙班和利伐沙班的抗凝作用。FDA可能会近期批准andexanet进入市场。

　　7.无线起搏终于诞生

　　心脏起搏设备的致命弱点是导线问题。今年心脏起搏的无线革命令人兴奋。NanoStim LP与Micra TPS两种无线起搏装置均表现良好。这两款起搏器已经获得欧洲CE认证，在美国FDA批准的可能性也较大。

　　单腔起搏占临床起搏模式的比重很小，但导线问题是起搏失败的重要原因之一。无线心脏起搏器快可通过股动脉入径植入，这意味着普通心血管医生可以操作，单室起搏装置植入数量因此将会增加。未来5年，我们预测，无线起搏器将与皮下ICD结合从而诞生无线ICD。

　　8.介入突破在大脑产生

　　五项临床试验显示，血管内治疗单独或作为tPA联合措施在急性卒中患者显著获益。需要预防主要长期残疾风险的患者数量始终低于10。之前的血管内治疗急性卒中研究并未显示出优势。新的研究中有所不同，如快速的干预、应用新一代可吸收支架等，并纳入了大血管闭塞病史的患者。此类器械的费用问题需要考虑，尤其是在不同的医疗体系中，但获益非常可观。

　　9.多数患者不需围术期抗凝

　　服用抗凝剂患者围术期桥接的理由是，出血风险将被减少血栓事件抵消。但是，研究发现这毫无意义。数据显示，停止抗凝血剂治疗前后的干预风险很小。很多非随机观察试验未能显示桥接的净效益。

　　今年，一项观察性研究和一项大规模随机临床试验（BRIDGE）显示，桥接导致出血风险增加，并且血栓事件没有减少。在观察性试验中，桥接的出血风险增加17倍。但是，BRIDGE研究中排除了机械瓣膜和卒中病史的高危患者。所以，高危患者的围术期抗凝策略尚未明确。

　　10.ICU认证价值受到质疑

　　今年，美国内科医学委员会（ABIM）认证维护（MOC）过程受到关注。学者对于ABIM的评价大多为负面信息。

　　今年初，Richard Baron教授发表题为“我们的错误认识”的声明。随后，新闻周刊也刊登了文章“南北战争中的医学界”。今年晚些时候，一项分析显示，ABIM认证对于PCI预后的预测价值不大。今年年底，ABIM开始允许专科学者在其专业领域进行再次认证，同时放宽了MOC要求，并提出在10年内改革考核制度。但是，MOC在未来几年的前景上不明朗。