我们以冠心病为例说明什么样的病例是个好病例。在临床实践中，作为一线医生，我们应如何将冠心病病例从诊断、治疗到最后康复后管理，统一整理成一个完整病例。

　　关于冠心病的诊断，我们需要注意患者的症状，因此，病史采集非常重要。通过病史采集了解患者症状特点，只有对症状做了很好的问诊，才能为疾病的诊断及鉴别诊断提供重要信息。另外，病史采集过程中，我们还需注意患者有哪些临床伴随情况，知晓其存在的容易发生冠心病的危险因素，并了解这些危险因素存在的时间、治疗情况及治疗效果等。根据症状特点及患者伴随危险因素，就可在病史采集过程中对患者是否存在冠心病有很好的预测，判断其罹患冠心病的可能性。

　　此外，临床实践中，我们还不能忽视患者的体格检查。虽然体格检查对诊断冠心病的意义往往不大，但却有助于我们了解患者存在的冠心病症状是否由其他疾病（如主动脉狭窄、主动脉反流、心肌肥厚）所致，有助于很好的鉴别诊断以及了解是否存在冠心病并发症。因此，体格检查对冠心病的诊断同样重要。根据患者的临床表现、伴随症状及体格检查信息，我们可进一步判断患者罹患冠心病的可能性，进而对患者作出相对准确的诊断，并进一步选择客观检查手段，了解患者是否存在心肌缺血证据。例如，若患者伴有劳力性心绞痛，基线静息心电图基本正常，可行最简单的心电图负荷试验如平板运动试验或踏车试验，观察患者在运动过程中是否会出现心肌缺血证据，必要时可结合影像学检查如同位素心肌静动态灌注显像。不做其他检查情况下，直接行CT检查不符合指南要求，但我国直接行CT检查的患者大有人在。当CT检查提示患者有临界病变存在，但临床症状又无法完全确认是缺血性胸痛，这时需结合运动负荷试验判断是否存在缺血。若运动负荷试验并无缺血表现，则可选择药物治疗；若负荷试验结果呈阳性，则患者预后相对较差，需结合患者意愿，推荐其行更积极的有创检查如冠状动脉造影，了解患者冠状动脉狭窄程度是否可解释临床症状的发生，进一步确定是否需行血运重建治疗。

　　至于血运重建的具体策略，则需根据患者解剖情况、经济能力、所选策略对远期预后的影响等多方考虑选择CABG还是PCI。对于冠心病诊断，现在更多倾向于影像学、有创检查，有些忽视无创检查的应用。因此，我们需要强调门诊时应尽量采用一些无创诊断技术来评估和确定患者罹患冠心病的可能性、预后以及是否有必要行血运重建。至于是否需介入治疗，是否所有造影所见病变都需介入干预，还需探寻患者症状与病变之间的关系。并非所有狭窄达70%以上的病变都会导致心肌缺血。通常来说，狭窄>90%的病变有理由对其干预；狭窄<70%的病变，若患者有症状但缺乏无创的客观缺血证据，可进一步行其他影像学及腔内功能学检查，以确定病变是否会诱发明显心肌缺血。目前应用较多的方法是采用压力导丝测量病变FFR，有助于了解病变是否引起心肌缺血，对于选择治疗哪条冠状动脉及哪个病变非常有帮助。此外，其他影像学方法如IVUS及OCT则有助于我们了解病变累及的血管范围、狭窄程度、病变性质，进而确定选择何种方法对患者干预。

　　因此，临床医生在诊断冠心病时，上述方面都需考虑。就冠心病治疗而言，介入干预需由相对专业的医生操作。需强调的是，对冠心病患者，一定要做好药物治疗及生活方式管理。所有冠心病患者一经确诊，无论是否需介入干预，都要改善生活方式（戒烟、限酒、适量中等强度运动）。若患者合并高血压或高血脂等其他心血管危险因素，则需在生活方式干预的基础上配合药物治疗，将危险因素控制达标。就血脂而言，不仅需控制到正常，还需达到患者应达标的范围。这就需要做好患者的健康宣教。此外，每位医生也需清楚了解高危及极高危冠心病患者的LDL-C控制目标分别是2.0 mmol/L及1.8 mmol/L以下。要想管理好冠心病，患者每次门诊复诊时应了解其症状复发情况、客观缺血证据、危险因素控制情况及当前生活行为状况等。对住院患者，则应更系统化完善，对各种症状进行很好地鉴别。在确定患者症状由心肌缺血所致后，若大血管无大碍但仍存在心肌缺血症状及客观缺血证据，还需了解是否存在微循环障碍。我个人认为，冠心病病例涉及的知识面非常广，我们需要不断调整知识，与时俱进，也需对患者宣教。这些都非常重要。