编者按：近期，美国蒙特菲奥尔医学中心的Ileana Pi?a参加了改善全球肾脏病预后（KDIGO）大会。会议上，心力衰竭与慢性肾脏病（CKD）内容主要分四部分：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）与非透析CKD、HFrEF与透析的CKD、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）与非透析CKD、HFpEF与透析的CKD。Ileana Pi?a在其博客上回顾了大会内容并重点从下列几方面探讨了HFrEF的非透析CKD患者的治疗。

    哪些是HFrEF的非透析CKD患者？谁来治疗

    显然，HFrEF的非透析CKD患者需治疗团队。作为心力衰竭心脏科医生，不仅需与肾脏病专家合作，还需与内分泌专家合作，因为这些患者很多有糖尿病。当前是一个全新的时代，新的糖尿病药物可降低心血管病风险。

    有多少HFrEF患者实际上有肾脏病？很多大型肾脏病队列研究中，虽然并未研究HFrEF和HFpEF之间的差别，但证据显示约33%的患者患有CKD。对心力衰竭患者来说，这并非微不足道。而通常情况下，可能有28%至约三分之一的心力衰竭患者有CKD。在一项更广泛人群中进行的研究显示，17%~21%有已知肾脏病的患者患有心力衰竭。有白蛋白尿、贫血、糖尿病、血糖控制不佳的胰岛素抵抗的患者更可能发展为心力衰竭和肾脏病患者，这两类患者均需立即处理。

    关于肌酐异常的心力衰竭患者的治疗有很多争论，但公认的心力衰竭的传统危险因素有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、年龄（年龄大更可能发生肾脏病）。维生素D缺乏在CKD患者尤其常见，维生素D缺乏是否预示心力衰竭？研究显示，应用维生素D治疗并未改变预后。

    急性肾损伤（AKI）的定义恰当吗

    差距何在？非常重要的一部分是要理解我们忽略了什么。AKI通常定义为血清肌酐增加0.3 mg/dl。但Ileana Pi?a认为需更好定义AKI。

    或许我们需更好定义损伤的标志物，如肌钙蛋白定义心肌损伤。我们需一些特定的生物标志物来定义AKI。我们通常所称的AKI可能是一种灌注压力的差异，可能是肾脏在这种情况下进行的一种自我保护，肾脏血管收缩或其他部分血管舒张，肌酐升高，这并非肾脏损伤，而是肾小球滤过率（GFR）的一个运动部分。我们需更好定义AKI，希望有论文讨论这个话题。

    我们确认的另一问题是好像每个人都担心给肌酐水平升高的患者用药。然而，我们知道用于治疗心力衰竭的同一类药物——血管紧张素转换酶抑制剂和α2受体阻滞剂——可减少白蛋白尿，延缓需透析的时间。这类药实际具有肾脏保护作用。

    经过大量讨论，我们提出了一些非常明确的建议。在当前，如果担心钾的问题，可给予患者一种可长期应用的钾拮抗剂，患者可从中获益。而关于非透析患者中利尿剂的使用目前还无很好的答案。

    预后和结局

    我们知道，在真正的CKD患者中，CKD可改变心力衰竭的预后。无论患者住院时是否测量了肌酐或住院期间肌酐变化，其都与长期预后相关。从ADHERE数据库得知，住院失代偿患者的死亡率为2%，而真正终末期肾脏病和GFR低于15%的患者死亡率为30%。荟萃分析显示，降低GFR的影响是更好预测HFrEF和HFpEF患者结局、更多保留左室舒张期末压或收缩期末压。

    总结

    年龄、高血压患病率、糖尿病都是可调整的高危因素。对于那些接受指南推荐治疗的CKD患者，我们并未进行大型试验，因为担心进一步损伤肾脏，很多患者并未被纳入研究。因此这方面还需更多工作。Ileana Pi?a一般让患者坚持用药，如果要控制钾则可给予钾拮抗剂。鉴于大型随机试验的结果，我们相信患者可从这些治疗中获益。

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