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CSC&QICC2018丨傅向华教授：FFR联合IMR指导STEMI冠脉内靶向溶栓患者支架置入

作者:国际循环网日期:2018/9/11 15:25:39

2018年9月7日，在CSC&QICC 2018年会全体大会ACC联合论坛上，河北医科大学第二医院傅向华教授结合两个形象的实践病例深度解析了冠状动脉血流储备分数（FFR）、微循环阻力指数（IMR）等侵入性检查对ST段抬高心肌梗死（STEMI）冠状动脉内靶向溶栓患者支架置入的指导意义。

　　编者按：2018年9月7日，在CSC&QICC 2018年会全体大会ACC联合论坛上，河北医科大学第二医院傅向华教授结合两个形象的实践病例深度解析了冠状动脉血流储备分数（FFR）、微循环阻力指数（IMR）等侵入性检查对ST段抬高心肌梗死（STEMI）冠状动脉内靶向溶栓患者支架置入的指导意义。

河北医科大学第二医院傅向华教授

　　心肌微循环重要性

　　众所周知，冠状动脉造影仅可显示5%的冠状动脉，因此，无法发现冠状动脉微循环闭塞。此外，有调查显示，有三分之一的患者在冠状动脉支架置入术后会出现冠状动脉微循环功能障碍。因此，冠状动脉支架置入后，心外膜血流通畅并不意味着心肌微循环就实现了再灌注（心肌再灌注）。

　　IMR概述

　　IMR是一种比较容易获得、可重复、定量评估冠状动脉微循环功能的指标，测量时需在心导管实验室中采用基于导丝的有创检查方法进行，被视为评估微循环灌注的金标准。从既往研究结果来看，通常IMR应<25，IMR>40则增加主要不良心血管事件（MACE）。IMR可通过Pd×Tmn（平均传导时间Tmn，经指引导管冠状动脉内注入3 ml生理盐水后，利用导丝杆及头端的两个温度传感器记录相应的温度变化所反映的盐水在两个传感器之间运行的时间）来计算获得。

　　对STEMI患者而言，IMR的意义在于其是反映微循环的特异性指标，具有良好的可行性及可重复性，能预测长期临床预后。

　　冠状动脉内靶向溶栓治疗

　　对血栓负荷较高但无严重固定狭窄的病变，冠状动脉内靶向溶栓治疗是比较适宜的再灌注策略。可通过子母延伸导管对接近闭塞的部分行冠状动脉内靶向溶栓治疗，这将有利于直接开通闭塞病变、评估再通效果和保护冠状动脉微循环。

　　关于冠状动脉内靶向溶栓治疗，光学相干断层扫描（OCT）、FFR、冠状动脉血流储备（CFR）及IMR等侵入性技术已被证明值得推荐，在临床实践中行冠状动脉内靶向溶栓治疗时可作为重要指导工具。其中，IMR有助于在冠状动脉内靶向溶栓治疗实现心外膜血管再通后评估心肌再灌注状态；FFR与CFR联合则能有效指导支架的置入，为患者带来更多获益。

　　冠状动脉内靶向溶栓治疗的药物方面，基于安全性及可行性考虑应选择特异性溶栓药物（尤其是第二代和第三代药物），其中，尿激酶原是非常不错的选择。具体来说，尿激酶原作为尿激酶的前体，可以无活性的形式进入血液，选择性地黏附于血栓表面，激活纤溶酶后尿激酶原会转化为尿激酶，进而发挥溶栓作用。尿激酶原的优势在于抗栓特异性性强、再通率高、出血率发生率低、我国具有自主知识产权，因此，作为第三代特异性纤溶酶已被广泛应用于AMI患者。

　　未来，有必要就冠状动脉内靶向溶栓治疗开展更多大规模临床试验，探讨其最佳实施方案。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳