编者按：中国糖尿病患病率越来越高。有研究发现，糖尿病患者约70%死于心血管并发症。而糖尿病大血管并发症发病的本质是动脉粥样硬化。那么，在我国，糖尿病合并血脂异常的管理现状如何？如何采取有效措施来降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险？如何选用他汀类药物治疗？围绕这些问题，《国际循环》近期邀请青岛大学附属医院崂山院区高燕燕教授进行了专业解答。

 

——青岛大学附属医院崂山院区高燕燕教授专访

 

　　中国糖尿病合并血脂异常比例高且控制率低，有待加强血脂管理

 

　　我国开展过多项关于2型糖尿病（T2DM）合并血脂异常的大型横断面调查研究，如3B研究发现42%的T2DM患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗。另外，我国20家中心城市三甲医院内分泌专科门诊T2DM血脂异常现状的调查情况也显示，78.51%的T2DM患者伴有血脂异常，患者知晓率仅55.5%，而血脂异常的总体治疗率仅44.8%，已治疗者总体达标率仅11.6%，显示我国T2DM血脂异常管理状况很不理想，应该引起临床医生的足够重视。

 

　　在血脂谱方面，糖尿病患者由于存在胰岛素缺乏或抵抗，糖代谢异常会影响血脂异常，往往甘油三酯高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高，特别是小而密的LDL-C，容易导致动脉粥样硬化。

 

　　积极启动他汀治疗，降低糖尿病合并血脂异常患者ASCVD风险

 

　　从最初的4S研究到后来的多项循证医学证据均表明，糖尿病患者应积极启动他汀治疗以降低ASCVD风险，且受到众多国内外权威指南的推荐，包括2013美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、2014美国国家脂质协会（NLA）以及2017美国糖尿病协会（ADA）的指南。中国指南也不例外，推荐糖尿病患者启动他汀治疗，如《中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南》、《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》、《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》、《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》。

 

　　这些指南对于糖尿病患者的推荐均非常严格，糖尿病患者40岁以上属于高危，若再合并其他危险因素如肥胖、高血压等，则属于极高危。因此，糖尿病患者是容易发生ASCVD的高危和极高危人群。对于这些人群，从国内外指南推荐来看，不论基线血脂水平如何，应积极启动他汀治疗。就他汀而言，一般选择中等强度他汀。《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》推荐的T2DM患者ASCVD高危人群和极高危人群的LDL-C目标分别为<2.6 mmol/L和<1.8 mmol/L，因此对此类患者需控制得更加严格。

 

　　中等强度他汀适合我国多数糖尿病合并血脂异常患者

 

　　《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐，起始应用中等强度他汀，兼顾疗效及安全。中等强度他汀适合我国多数T2DM合并血脂异常患者，需根据患者的耐受性及血脂情况进行个体化选择。例如，有些糖尿病患者在糖代谢紊乱的同时甘油三酯特别高，此时可先选择非诺贝特降低甘油三酯，然后应用他汀类药物来预防ASCVD。他汀疗效6%效应，即剂量增倍，LDL-C进一步降幅仅约6%，所以他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》将中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C 25%~50%，氟伐他汀80 mg名列其中。

 

　　另外，老年患者有其特殊性，通常有多种伴发疾病、合并应用多种药物、肝肾功能退化，所以选择他汀治疗关注疗效的同时还需更多关注安全性，选择药物相互作用少且副作用少、更安全的药物。

 

　　需注意的是，在他汀类药物的应用过程中需关注肝肾功能以及患者有无肌肉疼痛等问题。一般来说，用药最初的一两个月需复查，若肝肾功能正常，则意味着药物安全，可以放心使用。若患者年龄较大，有糖尿病或其危险因素如肥胖等，则建议尽早应用他汀类药物来降低LDL-C，从而减少早发心脑血管疾病，因为心脑血管疾病是糖尿病患者的主要死因。

 

　　兼顾疗效和安全，氟伐他汀缓释片是中国血脂异常患者长期获益的优选他汀

 

　　糖尿病患者若血脂水平很高，临床医生可能会为其选用氟伐他汀。氟伐他汀缓释片80 mg是唯一一个缓释他汀制剂，兼顾疗效和安全。氟伐他汀缓释片独特的缓释剂型，可避免肝脏摄取饱和，突破6%原则。有研究发现，其用于中国冠心病患者可使LDL-C降幅达45%。相关研究显示，氟伐他汀缓释片可使PCI术后不良事件降低22%，冠心病患者心源性死亡降低47%。氟伐他汀缓释片可减少系统暴露50%，减少肌肉相关不良反应。研究发现，既往因肌肉相关不良反应不能耐受其他他汀的患者，96%可耐受氟伐他汀缓释片治疗。而且，氟伐他汀缓释片主要经CYP450 2C9途径代谢，更少发生药物间相互作用，优于其他他汀，年治疗费用也低于其他原研他汀。因此，大多数患者可以耐受氟伐他汀缓释片治疗，是临床上糖尿病医生比较喜欢处方的中等强度他汀。

 

　　专家简介

 

高燕燕教授

 

　　医学博士，硕士研究生导师，主任医师，青岛大学附属医院崂山院区内分泌科主任，青岛大学医学院临床外语教研室主任，专业为内分泌代谢性疾病，主要从事糖尿病、代谢综合征、肥胖、脂肪肝的研究。

 

　　现任中华医学会糖尿病学分会妊娠期糖尿病学组委员、中华医学会内分泌肝病及代谢学组委员、山东省医师协会内分泌专业委员会副主任委员、山东省预防医学会内分泌及代谢疾病防治分会副主任委员、山东省医师协会临床细胞生物治疗专业委员会副主任委员、山东省老年医学会内分泌专业委员会副主任委员、青岛市糖尿病学会副主任委员、《山东大学学报（医学版）》特邀审稿专家。

 

　　目前国内外发表论文90余篇，专著3部，荣获山东省科技进步奖3项。在研项目：山东省科技发展计划1项，国家自然科学基金1项。