2018年中国心血管报告指出，我国心血管病现患人数2.9亿，死亡率居首位。冠心病现患人数1 100万，其中急性心肌梗死（AMI）死亡率总体上升态势，PCI作为急性心肌梗死最为有效的手段，在临床中已经得以广泛应用。统计数据显示，2017年我国PCI手术量已达753 142台，平均置入支架数为1.47枚[1]。

 

　　PCI术后MACE风险高居不下

 

　　冠心病介入治疗从最早的单纯球囊扩张，到金属裸支架、药物洗脱支架以及生物可降解支架，PCI相关器械和治疗技术不断地取得进步，然而，PCI术后主要心血管事件（MACE）发生率仍然居高不下。GRACE研究[2]、CURE研究[3]均提示心肌梗死患者特别是行PCI的患者，心血管再发不良事件的发生率仍然很高。2018年美国AHA统计报告也指出，对于首次心肌梗死的患者，发病5年内死亡率，女性高达47%，男性达36%[4]。因此，对于心肌梗死及PCI术后的患者进行二级预防治疗，进一步减少MACE的发生至关重要。

 

　　规范的药物治疗等二级预防措施是PCI术后管理的关键

 

　　国内外各大指南均指出：PCI术后控制危险因素，积极进行心脏康复及合理的药物治疗等二级预防措施，对于改善患者预后非常重要。包括：A. 抗血小板，ACEI/ARB，抗心绞痛治疗；B. β-受体阻滞剂，控制血压；C. 降脂治疗；D. 控制糖尿病。E. 患者教育，适当的运动、合理膳食、戒烟限酒、定期随访，同时也要重视患者的心理调整等[5]。

 

　　一项来自美国多中心回顾性观察性注册研究，研究共纳入4834名急性心肌梗死的PCI患者，将患者分为按照指南规范化药物治疗及未规范化药物治疗2组，进行1年的随访，研究结果发现规范化药物治疗组的MACE事件发生率降低32%[6]。

 

 

　　从以上研究我们可以看到，PCI术后未按照指南规范用药的患者，心血管风险大大高于规范用药的患者，因此遵循指南，合理规范的药物治疗对于PCI患者的术后管理方面至关重要。

 

　　多项研究证实LDL-C的增加与ASCVD有明确的因果关系，降低LDL-C和其他含ApoB的脂蛋白可以显著减少心血管事件，因此PCI术后如何管理好血脂，稳定、甚至逆转斑块是降低MACE和死亡风险的基石治疗。近年来，各国指南均将LDL-C的靶目标值下调。2019 ESC血脂异常管理指南建议：对于极高危的ASCVD患者建议LDL-C的目标降幅≥50%且＜1.4 mmol/L（55 mg/dl），若2年内再发CV事件建议LDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dl）[7]。2019年CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议中也指出对于超高风险的ASCVD患者采取更加强化的降胆固醇治疗，把LDL-C降至<1.4 mmol/L（55 mg/dl）或目标降幅≥50%[8]。

 

 

　　随着治疗靶目标值的不断下调，他汀类药物作为降脂治疗的一线推荐用药，其有限的降脂强度（6%原则）及不耐受性等弊端，使大部分患者无法达到LDL-C的靶目标值。我国的ASAP研究提示ACS患者在最大耐受量他汀治疗1年后，仍有63.8%的患者未达到血脂治疗目标[9]。随着依折麦布和PCSK9抑制剂的问世，尤其是PCSK9抑制剂显示了更为强效的降脂作用，PCSK9抑制剂在他汀的基础上进一步快速强效降低LDL-C水平约60%。Odyssey Outcomes研究表明阿利西尤单抗在他汀治疗基础上显著降低近期ACS患者心血管事件（MACE）风险15%（P＜0.001），且与近期ACS患者全因死亡下降15%相关[10]。

 

　　随着非他汀类药物的证据不断增加，各国指南的降脂策略也由早期的强化他汀改为联合强化降脂，以获得更显著的心血管事件获益。基于ODYSSEY OUTCOMES研究证据，2019年ESC血脂管理指南关于极高危患者的血脂管理策略更为积极：所有ACS患者，只要没有禁忌症或者他汀不耐受，不管基线LDL-C水平的高低，均推荐尽早给予最大耐受剂量他汀（I A），并推荐每4-6周评估降脂达标情况，尽早加用依折麦布和PCSK9抑制剂（I B）[7]。

 

 

　　因此，对于PCI病人的术后管理，我们严格遵循指南，进行规范化药物治疗等二级预防措施，强化降脂治疗，将会给患者带来更多获益。

 

　　参考文献：

　　1. 胡盛寿， 等. 《中国心血管病报告 2018》中国循环杂志， 2019;34(03):209-220

　　2. Fox KA， et al. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the GRACE registry .Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(9):580-9

　　3. S. Yusuf.et.al EFFECTS OF CLOPIDOGREL IN ADDITION TO ASPIRIN IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION N Engl J Med 2001，345：494

　　4. Benjamin E J， et al. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2018;137(12):e67-e492.

　　5. 韩雅玲.等. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期 第382页-第400页

　　6. Ge Z.et.al The prevalence， predictors and outcomes of guideline-directed medical therapy in patients with acute myocardial infarction undergoing PCI， an analysis from the PROMETHEUS registry Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Feb 15;93(3):E112-E119

　　7. Francois Mach，et al.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eourpean Heart Journal(2019) 00，1-78

　　8. 胡大一.等 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）中华内科杂志2020 年1月第59 卷第1期

　　9. Jiang J.et.al Uncontrolled hyperlipidemia in Chinese patients who experienced acute coronary syndrome: an observational study.Ther Clin Risk Manag.2018 Nov 16;14:2255-2264

　　10. Schwartz GG， et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107

 

　　专家简介

　　聂如琼，中山大学孙逸仙纪念医院，医学博?， 主任医师， 博??导师国家卫?计?委冠?病介?培训基地 培训导师社会兼职:?东省医师协会?脏重症医师分会 副主任委员中国医师协会?年医学分会 委员?东省医学会??管病分会委员?东省医学会??管病分会 动脉硬化学组 副组??东省医师协会??管内科医师分会 常委?东省医师协会?脏病器械辅助治疗医师分会常委?东省介??脏病学会 理事?东省介??脏病学会周围?管分会 常委国家?然科学基? 评审专家中国??管研究杂志 编委学术成就: 承担国家?然科学基?2项，省部级科研项目7项。获得?东省科技进步?等奖1项。获得国家发明专利1项。